Функциональные исследования почек. У больных с почечными заболеваниями важно не только поставить диагноз, но и определить функциональное состояние почек. Функциональные методы исследования дают возможность определить, насколько почка в состоянии концентрировать и выводить из организма конечные продукты обмена веществ. Существуют три вида исследований для определения функциональной способности почек: 1) определение концентрационной и выделительной функции почек путем измерения количества и удельного веса мочи; 2) количественное определение содержания в крови конечных продуктов белкового обмена; 3) геморенальные пробы, позволяющие судить о способности почек очищать кровь от белковых шлаков.
Фольгард предложил две пробы – на разведение и на концентрацию. При первой пробе, на разведение, больной после взвешивания выпивает полтора литра воды натощак и в течении четырех часов собирает мочу через каждые полчаса. Измеряется объем и удельный вес каждой порции. В норме моча (полтора литра) выделяется за 4 часа, одна из порций, чаще третья, должна быть не менее 300,0 см3 с падением удельного веса в ней до 1001-1002, через 4 часа повторяется взвешивание. Эта проба дает возможность судить о водовыделительной функции почек, хотя на выделение воды влияет и целый ряд внепочечных факторов.
При второй, концентрационной, пробе проводится сухоедение. После водной нагрузки больному жидкость не дают до следующего утра. Моча собирается каждые два часа. В норме в каждой порции мочи выделяется немного – 20,0-60,0 см3, удельный вес к концу дня достигает 1030 и иногда бывает выше. В случаях функциональной недостаточности почек при пробе Фольгарда удельный вес мочи остается монотонным, низким, с большими колебаниями в объеме порций – изогипостенурия.
Пробы Фольгарда нефизиологичны, так как они ставят почки в искусственные условия водной нагрузки или сухоедения. Кроме того, нагрузка большим количеством воды может оказаться вредной для больного с наклонностью к отекам, а сухоедение – вредным для больного с задержкой выделения азотистых шлаков. Поэтому эти пробы в настоящее время редко применяются в клинике и заменяются более простой, безвредной и физиологичной пробой, предложенной С.С. Зимницким.
Проба Зимницкого проводится следующим образом.
Больной при обычном для него пищевом и питьевом режиме собирает мочу через каждые 3 часа в течение суток (8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и удельный вес. В норме количество мочи и удельный вес колеблются в широких пределах, дневной диурез больше ночного. При снижении концентрационной функции почек удельный вес во всех пропорциях мочи низкий – изогипостенурия. Если нарушается и водовыделительная функция почек, то мочи во всех пропорциях мало, а удельный вес ее остается низким. Таким образом, проба Зимницкого позволяет судить о состоянии концентрационной и выделительной функциях почек. В норме удельный вес мочи в течение суток колеблется в пределах 1003 – 1030. Ночью концентрационная функция почек выше, а количество выделенной мочи ниже, чем днём. Обычное соотношение дневного и ночного диуреза составляет 4 : 1. Общий объём суточной мочи составляет 1- 2 литра. При оценке пробы Зимницкого оперируют следующими терминами: полиурия – большой объём выделенной мочи, олигурия – малое количество мочи, анурия – отсутствие выделения мочи, изостенурия – колебания суточного удельного веса мочи незначительны, гипостенурия – удельный вес мочи мал.
Известна, хотя не так часто применяется в практике функциональная проба Райзельмана. При постановке этой пробы больной собирает каждую выделяемую порцию мочи в отдельные ёмкости не по времени, а по желанию. Оценка пробы Райзельмана проводится также, как и оценка пробы Зимницкого.
О способности почек выделять из организма конечные продукты белкового обмена можно судить по результатам биохимического исследования крови. Чаще всего определяют содержание в крови так называемого остаточного азота, который остается в крови после полного осаждения белкового обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана. В норме содержание остаточного азота свидетельствует о нарушении выделения почками азотистых шлаков. При различных заболеваниях почек содержание остаточного азота может составлять 100-200 мг% и более. О нарушении функции почек можно судить также по исследованию содержания в крови отдельных фракций остаточного азота. В норме содержание мочевины в крови составляет 20-40 мг%, мочевой кислоты – 2-4 мг%, креатинина – 0,5-1,5 мг%, индикана – 0,05-0,1 мг%.
Третья группа функциональных методов исследования почек основана на сравнительном определении количества азотистых и некоторых других веществ в крови и в моче – это так называемые геморенальные пробы. Они дают более точные определения о выделительной функции почек, а также позволяют определить проциальные функции почек – величину клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и количества крови, протекающей за единицу времени через почки (величину эффективного почечного кровотока).
К таким исследованиям относится проба на депорацию (очищение) крови от мочевины. Исследуется содержание мочевины в крови и в моче, собранной за определенный промежуток времени. Сравнение полученных данных позволяет судить о способности почек очищать кровь от мочевины за единицу времени (проба Ван-Слайка).
По тому же принципу проводится исследование на очищение крови от креатинина (проба Реберга в модификации Е.Н. Тареева). Креатинин относится к беспороговым веществам: проходя через фильтр почечных клубочков, он не подвергается в канальцах обратному всасыванию, а также не секретируется эпителием почечных канальцев. Поэтому по количеству крови, очищаемой от креатинина за минуту, можно судить о величине клубочковой фильтрации за минуту. Зная величину клубочковой фильтрации и объем диуреза за минуту (часовая порция мочи деленная на 60), можно высчитать величину канальцевой реабсорбции, т.е. определить какой процент проходящий через клубочки жидкости подвергается обратному всасыванию в канальцах. В норме величина клубочковой фильтрации достигает 80-120 мл в минуту. Величина канальцевой реабсорбции составляет в норме 97-99% от всей жидкой части мочи, профильтрованной в клубочках. Таким образом, проба Реберга дает возможность определить состояние парциальных функций почек – клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.
