ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
Одним из основных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей является дуоденальное зондирование. Впервые оно было применено Эйнхорном (1909) и Гросс (1910). При зондировании 12-перстной кишки ими использовался тонкий зонд, получивший в последствии название "зонд Эйнгорна". Мельтцер (1917) и Лойон (1919) использовали введение в 12-перстную кишку 33%-ного раствора сернокислой магнезии в качестве раздражителя для раскрытия сфинктера Одди и выделения желчи. Именно Лойон ввёл обозначения А, В, С для порций полученной желчи.
Для получения рефлекса раскрытия сфинктера Одди можно использовать различные раздражители: оливковое масло, растворы пептона, сорбита, ксилита, тридцатитрёхпроцентный раствор сернокислой магнезии, десятипроцентный раствор хлорида натрия, неилит, питуитрин Р, холецистокинин. Все они имеют свои преимущества и недостатки. Чаще используют раствор магнезии, но она вызывает и выраженный послабляющий эффект. Отличная реакция пузырного рефлекса отмечается на введение оливкового масла, но при этом биохимическое исследование желчи, особенно её липидного состава, становится невозможным. Растворы сорбита и ксилита лишены указанных выше недостатков и обладают сильным желчегонным эффектом. Если удастся внедрить в практику использование холецистокинина, то использование дуоденального зондирования в диагностике болезней гепатобилиарной системы выйдет на новый уровень.
С целью чёткого разграничения порций желчи применяется хроматическое дуоденальное зондирование с использованием метиленовой сини. Установлено, что этот реактив выводится печенью. Поэтому накануне зондирования в 19 часов больному дают 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, облатке или в пилюлях. После этого до момента зондирования больной не должен принимать пищу. Утром следующего дня, приблизительно через 14 часов, метиленовая синь, секретированная печенью в виде бесцветного лейкосоединения, накапливается в желчном пузыре, вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в сине-зелёный цвет. Желчь порций А и С, содержит бесцветное лейкосоединение и окрашена в обычный жёлтый цвет. Поэтому пузырную желчь В легко отличить от порций А и С. Такая методика дуоденального зондирования весьма удобна, но затрудняет проведение некоторых химических исследований желчи.
В настоящее время особое внимание уделяется регистрации времени и динамики выделения желчи. Уругвайские хирурги Варела Лопес и соавторы в 1950 году видоизменили методику дуоденального зондирования, предложив графически изображать отдельные порции желчи, выделяемые каждые 5 минут. Они ввели понятие о 2 новых фазах (этапах) зондирования - фаза закрытого сфинктера Одди и фаза повторного вытекания желчи А после введения холецистокинетиков. В результате внедрения этого метода в практику стало возможным оценивать процессы желчеобразования, желчевыделения, моторику билиарного тракта, выявлять степень билиарной недостаточности.
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕТОДА
150 мг метиленовой сини в желатиновой капсуле или облатке дают больному натощак за 14 часов до исследования. Сидя больной проглатывает зонд до отметки 40 см. Затем его укладывают на правый бок без подушки, с ногами, согнутыми в коленях. Под правый бок кладут тёплую грелку. Затем больной проглатывает зонд до отметки 70 см. Во время прохождения зонда через желудок из него выделяется кислый желудочный сок. При попадании зонда в 12-перстную кишку начинается выделение желтоватой жидкости со щелочной реакцией. Вся выделившаяся желчь собирается в пробирки с интервалом в 5 минут. Полученные результаты заносятся в бланк исследования. Различают 6 этапов желчеотделения.
1 этап - этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение интерорецепторов 12-перстной кишки возникает нервно-рефлекторная фаза желчевыделения, начинает выделяться светло-желтая желчь. Данный этап отражает динамику выделения желчи, скопившейся в желчных протоках, секреторное давление печени вне пищеварения, функциональное состояние сфинктера Одди. Продолжительность этапа составляет у здоровых людей 18 - 22 минуты, объём выделившейся желчи - 26 - 34 мл. Если базальная желчь после введения зонда не выделяется, то можно заподозрить гипертонус Фатерова соска. Если сразу получена пузырная желчь, то это указывает на гиперкинетическое состояние желчного пузыря. При этом сам дуоденальный зонд является раздражителем желчевыделения. По окончании выделения желчи в 12 - перстную кишку через зонд медленно, за 7 минут, вводят раздражитель (50,0 мл 33% раствора сернокислой магнезии) и на 3 минуты завязывают зонд. После развязывания зонда выделяется несколько миллилитров введённого раздражителя.
2 этап - этап латентного периода желчевыделения. На этом этапе желчь не выделяется. Этап характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению, его тонус. Продолжительность этапа 5 - 7 минут. Выделение пузырной желчи сразу или до 5 минут после развязывания дуоденального зонда свидетельствует о гипертонической дискинезии желчного пузыря. Отсутствие выделения желчи в течение 7 минут после развязывания зонда свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или о нарушении проходимости в дистальном отделе общего желчного протока.
3 этап - этап сфинктера Люткенса и холедоха. Этот этап также относится к латентному периоду желчевыделения. У здоровых людей продолжительность его 1 - 4 минуты, объём выделившейся из холедоха желчи - 1 - 5 миллилитра. О сниженном тонусе желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса свидетельствует отсутствие желчевыделения пузырной желчи по зонду в течение более 7 минут.
Первые 3 этапа зондирования составляют классическую порцию А желчи.
4 этап - этап желчного пузыря характеризует напряжение выделения пузырной желчи, величина которой отражает эвакуаторную функцию желчного пузыря, определяет гипотоническую или гипертоническую его дискинезию. Объём пузырной желчи в норме составляет 57 - 71 мл. Продолжительность выделения желчи на этом этапе у здоровых людей составляет 30 - 36 минут. Прерывистое выделение желчи на этом этапе указывает на дисси-нергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Уменьшение этапа менее 30 минут свидетельствует о гипертонии и гиперкинезии желчного пузыря. Увеличение времени этапа до 40 минут и более отражает гипотоническую и гипокинетическую его дискинезию. Другим диагностическим критерием состояния эвакуаторной функции пузыря является напряжение желчевыделения. Если оно более 2,3 мл/мин, то это указывает на его гипокинезию. Если напряжение желчевыделения уменьшено до 1,9 мл/мин и менее, то это указывает на гипокинезию желчного пузыря. Достоверное суждение о типах дискинезии желчного пузыря возможно только после совокупного анализа и сопоставления данных 3 и 4 этапов зондирования. Этот этап зондирования составляет классическую порцию желчи В.
5 этап - этап внешней секреции желчи начинается с момента прекращения выделения пузырной и начала выделения жёлто-зелёной печёночной желчи. Он отражает внешнесекреторную функцию и секреторное давление печени после введения раздражителя (фаза пищеварения), характеризует согласованность функции сфинктеров Мирицци и Одди. У здоровых людей продолжительность этапа составляет 22- 26 минут, а объём печёночной желчи (классическая порция С) - 29-39 мл. У здоровых людей печёночная порция выделяется непрерывно, монотонно, длительно. Прерывистое выделение желчи в течение часа указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Поэтому собирать печёночную желчь необходимо более часа, наблюдая за динамикой её секреции. Объём печёночной желчи за 1 час у здоровых людей составляет 72 - 84 мл.
6 этап - этап остаточной пузырной желчи получить удаётся далеко не всегда. В обычных условиях к этому моменту дуоденальное зондирование заканчивают.
Полученная при зондировании желчь направляется в лабораторию для исследования. При этом оценивают её физико-коллоидные свойства (цвет, прозрачность, плотность, рН желчи). При микроскопии желчи определяют клетки эпителия, лейкоциты в поле зрения, кристаллы холестерина, билирубината кальция, жирных кислот, микролиты, паразиты, слизь. Биохимическое исследование желчи предполагает определение концентрации липидного комплекса, желчных кислот (холевой кислоты), холестерина, фосфолипидов, билирубина, кальция, сиаловых кислот, С-РБ, холато - холестеринового и фосфолипидно - холестеринового коэффициентов для каждой порции желчи.
