Исследование желудочной секреции тонким зондом

С момента введения в клиническую практику тонкого резинового зонда, исследование желудочного содержимого является обязательным эталоном обследования больных с заболеваниями желудка. Общая длина зонда около 1 метра, диаметр его 4 – 5 мм. По всей длине на зонде имеются метки, позволяющие определить длину, на которую он должен быть введен. Такой зонд может быть оставлен в желудке достаточно долго, благодаря чему удаётся следить за желудочной секрецией в течение 2 – 3 часов. Толстый зонд диаметром 10 – 12 мм употребляется только для промывания желудка.

После введения зонда, через 5 минут шприцем извлекается натощаковое содержимое. Оно не является чистым секретом слизистой оболочки желудка, так как содержит некоторые количество проглоченной при введении зонда слюны, а также дуоденальное содержимое, которое могло заброситься в ночное время из двенадцатиперстной кишки. Извлечение натощаковой секреции необходимо для очищения желудка, а при наличии в количестве более 50 мл можно предположить нарушение проходимости привратника. Далее, в течение часа каждые 15 минут извлекается желудочное  содержимое,  так  называемая  базальная  секреция.    

Нарушение базальной секреции часто встречается при заболеваниях желудка, поэтому её исследование имеет большое диагностическое значение.

Дальнейшее изучение желудочного содержимого следует после введения пробного завтрака.

Энтеральных раздражителей (пробных завтраков) предложено много. Наиболее известны следующие:

1. кофеиновый завтрак Кача – раствор 0,2  г кофеина в 300,0 мл воды;
2. завтрак Зимницкого – 300, 0 мл 5% мясного бульона;
3. алкогольный завтрак Эрмана (Ehrmann) – 300,0 мл  5%  раствора этанола;
4. завтрак Лепорского – 300,0 мл свежего капустного сока;
5. хлебный завтрак Эвальда – Боаса (Ewald – Boas), состоящий из 400 мл жидкого чая или воды и 50 г черствой белой булки, накрошенной в воду;
6. завтрак М.П. Петровой и С.М. Рысс - 300,0 мл 7% отвара сухих капустных листьев,
7. эуфиллиновый завтрак – в 300 мл воды  растворяют эуфиллин из расчета 7 мг на 1 кг масса тела больного, но не более 500 мг;
8. введение 300 мл 10% раствора хлорида натрия;
9. введение 300 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Каждый из перечисленных завтраков имеет свои преимущества и недостатки. Все они имеют один общий недостаток – не дают воспроизводимых результатов, как у здоровых, так и больных людей, стимулируют опорожнение желудка в двенадцатиперстную кишку, что снижает содержание секрета в желудке. В связи с этим использование энтеральных стимуляторов желудочной секреции следует признать устаревшим.

Вслед за введением завтрака откачивание желудочного содержимого прекращается, а через 20 минут откачивают в течение 5 минут весь оставшийся завтрак и выделенный секрет желудочных желез. Эта порция называется остатком. Затем через каждые 5 минут извлекается полностью желудочный сок. Такие откачивания производятся 4 раза в течение часа. Следует отметить, что часовое исследование стимулированной секреции часто оказывается недостаточным. Двухчасовой забор содержимого желудка более информативен, поскольку позволяет определить тип желудочной секреции. Полученное желудочное содержимое называется последовательной секрецией, представляющей собой чистый секрет желудочных желез. Таким образом, для исследования секреторной функции желудка зондовым методом с использованием энтерального раздражителя в виде завтрака необходимо получение четырех фракций желудочного содержимого: 1. натощаковая; 2. базальная; 3. остаток; 4. последовательная секреция или часовое напряжение. По времени такое исследование занимает 2,5 – 3 , 5 часа.

Оптимальными стимуляторами желудочной секреции в настоящее время являются парентеральные раздражители. В качестве таких раздражителей применяются инсулин, гистамин и пентагастрин.

 Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей степени, обкладочных клеток слизистой желудка. Он вводится подкожно (10 ЕД) или внутривенно (4 - 6 ЕД простого инсулина). Действует инсулин быстро и длительно  (до  2  часов).   Однако  использование  его  в  клинической  практике затруднено из-за выраженного сахароснижающего эффекта. В случае появление симптомов гипогликемии больному необходимо ввести внутривенно 20 - 30 мл 40% раствора глюкозы. Инсулин в качестве раздражителя целесообразно применять лишь при контроле эффективности проведения селективной ваготомии как лечебного мероприятия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Если после её проведения введение инсулина не вызывает стимуляции желудочной секреции, то результат операции расценивают как эффективный.

Большее распространение получило использование в качестве стимулятора секреции раствора гистамина. Он также вызывает стимуляцию главных клеток слизистой желудка. Используется гистамин  в виде 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина в двух вариантах: 1. субмаксимальная стимуляция (тест Ламблена) – 0,08 мг на 10 кг массы тела больного; 2. максимальная стимуляция – 0,24 мг на 10 кг тела больного (до 0,32 или даже до 0.4 мг на 10 кг тела больного). За 30 минут до введения гистамина вводится подкожно 2 мл 2% раствора супрастина для устранения общего влияния гистамина.

Наиболее физиологичным и безопасным парэнтеральным стимулятором желудочной секреции является пентагастрин. Это синтетический аналог пищеварительного гормона гастрина. Вводится он подкожно из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела больного или в стандартной отечественной дозировке – 0,1 мл на 10 кг тела больного. К сожалению, после распада СССР возникли очень большие сложности с поставками пентагастрина, поскольку завод-производитель пентагастрина остался в Эстонии.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Наиболее широко известны методы беззондового исследования желудочной секреции с использованием ионообменных смол.  Их использование ограничено теми случаями, когда применение зондовых методов не возможно из-за сопутствующих тяжёлых заболеваний – ЦВБ, тяжёлые формы ИБС, тяжёлая форма гипертонической болезни и др. Принцип метода заключается в том, что ионообменную смолу насыщают веществом, которое в желудке замещается ионом водорода, содержащемся в желудочном соке, затем всасывается в кровь, переходит в мочу, где и определяется.

Существует ряд препаратов, содержащих ионообменные смолы – гастротест, ацидотест, диагнексблау, гастроглазур, феназопиридин. Они содержат в себе краситель,  отщепляющийся от ионообменной смолы в желудке, всасывающийся в кишечнике в кровь, а затем переходящий в мочу. К порции мочи добавляется соляная кислота, под воздействием которой краска проявляется, получившийся цвет сравнивается с эталоном.

Однако низкая надежность методики не способствовала широкому её внедрению в клиническую практику.

Единственной на сегодня надежной методикой исследования желудочной секреции является интрагастральная рН – метрия.

Интрагастральная рН – метрия

Исходя из особенностей функционирования желудка, более целесообразным представляется исследование желудочной секреции непосредственно в полости желудка, измеряя его пристеночную рН.

В настоящее время используются следующие разновидности интрагастральной рН-метрии: 1. Кратковременная рН-метрия; 2. Продолжительная (24 - 48-часовая) рН-метрия; 3. рН-метрия с использованием радиокапсул; 5. Эндоскопическая рН-метрия.

Интрагастральная рН-метрия позволяет раздельно измерять рН в пищеводе, кардии, теле желудка, в его антральном отделе и в 12 - перстной кишке. Это позволяет оценить как кислотообразовательную функцию желудка, так и нейрализующую его функцию в антральном отделе, кислотность поступающего в 12–перстную кишку содержимого. При проведении интрагастральной рН-метрии обычно используются парэнтеральные стимуляторы секреции. Объективно оценивается и желудочно-пищеводный рефлюкс. Во время рН-метрии несложно определить и эффективность пероральных препаратов, например, антацидных средств (питьевой соды, минеральной воды, маалокса, гавискона и др.). Для интрагастральной рН-метрии известен ряд устройств различной степени популярности.

Прежде всего, надо назвать комплекс «Радиокапсула» для беззондового исследования желудочной секреции. Суть метода состояла в том, что во время исследования больной проглатывал цилиндрический микрорадиопередатчик − капсулу диаметром  7 мм и длиной  25 мм, содержащий чувствительные к рН среды реактивы. Затем область живота накрывалась специальной антенной и производилась регистрация радиосигналов, генерируемых капсулой. Капсула физиологическим путем проходила по кишечнику, извлекалась из кала и после обработки могла использоваться вновь. "Радиокапсула" комплектовалась капсулами для определения рН, ферментативной активности, температуры. Очень высокая цена, технологическая сложность подготовки капсулы к работе, а главное, то, что метод слепой, невозможно точно определить место нахождения капсулы, воспрепятствовали широкому использованию комплекса в практике.

Значительно более удачной разработкой, очень широко внедряющейся в клиническую практику, является зондовая интрагастральная рН–метрия с использованием систем «Гастроскан- 5М», "Гастроскан - 24", «АГМ» отечественного производства.

Названные диагностические системы позволяют проводить интрагастральную рН-метрию одновременно у 5 пациентов.  Исследуется базальная и стимулированная секреция в автоматическом или в свободном режиме одновременно в 3 - 5 отделениях желудочного – кишечного тракта в пищеводе, кардии, корпусе желудка, в его антральном отделе и в 12- перстной кишке. Интервал времени между измерениями 5 - 20 секунд. Во время работы все системы дают подсказки медицинскому персоналу по ведению исследования, сохраняют результаты обследования в базе данных, позволяют производить индивидуальный подбор лекарственной терапии.

В зависимости от полученных результатов определяют следующие типы  желудочной секреции: 1. Нормальный тип, когда секреция достигает своего максимума через 45 минут после введения стимулятора, а затем постепенно снижается до исходных величин; 2. Возбудимый тип когда, секреция достигает максимума уже через 20 минут, а затем постепенно снижается; 3. Тормозной тип (при анацидном состоянии), когда даже при максимальной стимуляции секреция достигает максимума только через 2 часа; 4. Инертный тип (при стенозе привратника), когда эффект стимуляции секреции достигает максимума только через 2 часа, а затем также медленно снижается 5. Астенический тип (при ЯБЖ), когда эффект от стимуляции достигает максимума через 20 минут и столь же быстро исчезает; 6. Постоянно раздраженный желудок (при ЯБДПК, при хеликобактериозе), когда высокое кислотообразование носит постоянный характер не зависимо от введения стимулятора и  после стимуляции увеличивается незначительно.

Наряду с исследованием секреторной функции для оценки его функционального состояния проводят оценку переваривающей функции. Беззондовое определение переваривающей функции желудка (десмоидная проба) заключается в оценке переваривания соединительной ткани (кетгута) в полости желудка. Первоначально исследование проводилось по методу Сали путем определения цвета мочи через 2 – 24 часа после проглатывания больным резинового мешочка, наполненного 0,15 г порошка метиленового синего и перевязанного кетгутовой нитью. Отсутствие изменения цвета мочи указывало на анацидное состояние, а изменение цвета мочи в первые часы указывало на хорошую переваривающую способность желудка. Однако эта методика не получила распространения из-за отсутствия достаточной точности и необходимости длительного собирания мочи с последующим исследованием ее порций.

Более удачной, информативной методикой считается десмоидная проба, основанная на учете времени появления в слюне йода после проглатывания резинового мешочка, наполненным йодистым калием и перевязанного кетгутом.

Больному натощак дается пробный завтрак  Эвальда  –  Боаса. Через 40 минут после еды больной проглатывает мешочек с йодистым калием (0,4 г в порошке), перевязанный кетгутом № 0. Через 20 минут после этого через каждые пять минут начинают собирать в пробирки слюну  в количестве 1 – 2 мл, в которой  тотчас определяют наличие йода, добавляя 5 капель 1% раствора крахмала.  Слюне  дают  постоять  2 – 3  минуты.  Синее окрашивание слюны говорит о появлении йода в слюне. Дальнейший сбор слюны прекращают. Если за 2 часа с момента проглатывания мешочка йод в слюне не появляется, проба считается отрицательной.

При оптимальных условиях переваривания кетгута в желудке йод появляется в слюне через 23 – 33 минуты. В случае высокой концентрации свободной соляной кислоты или при снижении её концентрации время переваривания удлиняется, и йод появляется в слюне позднее. Если больному йодистый калий даётся в желатиновой капсуле (0,4 г йодистого калия), то при нормальной переваривающей функции желудка йод появляется в слюне через 8 – 15 минут.

ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ

По сути своей электрогастрография очень близка к электрокардиографии. Электрогастрография позволяет изучать двигательную активность желудка в состоянии покоя и в период пищеварения. Оценка результатов электрогастрограммы делается после подсчета частоты и амплитуды регистрируемых волн.

Методика электрогастрографии весьма проста. На область проекции передней стенки желудка в эпигастральной области или на предплечие накладывается активный электрод. Неактивный электрод обычно фиксируется на голени.

Запись электрогастрораммы проводиться чаще после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и стакана сладкого чая, либо натощак. Современные электрогастрографы регистрируют избирательно биопотенциалы желудка, поэтому кишечная перистальтика не оказывает существенного влияния на качество записи.  Для регистрации биопотенциалов тонкой или толстой кишки необходимо вносить изменения в электрическую схему прибора.

Электрогастрограмма может регистрирваться в течении достаточно долгого времени, например натощак, затем после приема пищи, после приема   больным лекарственного препарата, проведения физиотерапевтической манипуляции (иглорефлексотерапия, лазеропунктура и др.). Запись проводят в течение 15-30 минут. Определяют частоту (F) и амплитуду волн (A), двигательную активность желудка - по величине энергетического коэффициента (К): К=FхA. Противопоказаний для исследования не описано.

Эндоскопическое исследование.

Эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия) в настоящее время является обязательной у больных с заболеваниями желудка. Высочайшая информативность современной эндоскопической техники, исключительно широкие ее диагностические и манипуляционные возможности вывели данную методику на первое  место  среди  дополнительных  методов обследования больных с патологией пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Современный фиброгастродуоденоскоп  позволяет  врачу  осмотреть  все отделы желудка, луковицу 12-перстной кишки, произвести прицельную биопсию слизистой оболочки, сфотографировать определённый участок слизистой, обработать дефект слизистой различными лекарственными препаратами или специальным клеем, провести электрокоагуляцию кровоточащего сосуда лазерным лучом или удалить полип, извлечь инородное тело или снять послеоперационный шов. Это исследование не может проводиться у больных тяжелой гипертонической болезнью, при тяжелых расстройствах кровообращения, выраженной коронарной недостаточности, тяжелой дыхательной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода, нарушениях мозгового кровообращения, аневризме аорты, большой струме, при тяжелом рините, когда затруднено носовое дыхание, некоторых других состояниях больного. В связи с безвредностью и высокой информативностью фиброгастродуоденоскопия имеет при подавляющем большинстве заболеваний желудка очевидное преимущество перед рентгеновским исследованием. Современные эндоскопы отличаются малым диаметром и большой гибкостью, что позволяет не использовать во время процедуры местно анестезирующие вещества. Правильная обработка эндоскопа после исследования практически исключает возможность переноса инфекции, например Helicobacter pylori.

Рентгенодиагностика.

Рентгенодиагностика в настоящее время по-прежнему занимает ведущее место среди других методов исследования больных с заболеваниями желудка. Она позволяет выявить положение и форму органа, рельеф слизистой оболочки, тонус и перистальтику мышечного аппарата, функцию привратника, эвакуаторную способность. Важное значение рентгенологическое исследование имеет при диагностике пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни, опухолей желудка. Однако диагностические возможности рентгеноскопии (-графии) в значительной степени зависит от характера и стадии патологического процесса, личного опыта рентгенолога, технических условий  исследования. Данные рентгеновского исследования являются очень существенными, но не всегда абсолютно решающими показателями в диагностике язвенной болезни, хронического гастрита, рака желудка. При любом заболевании рентгеновское исследование может привести как и гипо -, так и к гипердиагностике. Не смотря на определенную опасность лучевой нагрузки, рентгенодиагностика легче переносится больными, чем фиброгастродуоденоскопия и пользуется в тех ситуациях, когда проведение фиброгастродуоденоскопии противопоказано.

Диагностика хеликобактериоза.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ диагностика Helicobacter pylori (НР) отличается своей технической сложностью и дороговизной. Поскольку биоптат слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки извлекается в эндоскопическом отделении, а его исследование проводится в микробиологической лаборатории, то существует проблема транспортировки материала. Данную проблему осложняет то, что НР является микроанаэрофилом, т.е. концентрация кислорода в атмосферном воздухе слишком высока для него  и кислород губительно действует на микроорганизм. Одной из лучших транспортных сред является 0,5 мл 20% раствора глюкозы. При температуре +4ºС биоптат может сохраниться в ней в течении 5 часов без потери жизнеспособности бактерий. НР растет микроанаэростате с использованием газогенераторных пакетов. Время инкубации в термостате –  3 - 5  дней. При окраске по Граму бактерия окрашивается Грам – отрицательно.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ выявления НР. Обнаружить НР можно и на обычных,  окрашенных гематоксилином и эозином препаратах, если они достаточно тонкие и хорошо окрашены. Однако целесообразно проводить элективные методы окраски. Лучшими из них являются: по Граму, по Романовскому-Гимзе, по Вартину-Старри (кстати, именно при этой окраске биоптатов их и обнаружили в 1983 г.), акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, толуидиновым синим. В зависимости от того, какая методика применяется в лаборатории лечебного учреждения, такую и целесообразно использовать, поскольку чувствительность их близка, хотя считаются более чувствительными окраски по Гимзе и акридиновым оранжевым (85% и 79% соответственно). В тоже время окраска по Граму позволяет выявлять даже кокковые формы микроорганизма. При выполнении микробиологических и морфологических методов диагностики НР необходимо помнить, что микроб обычно колонизирует неравномерно и в биоптат могут не попасть колонии НР. Для повышения точности исследования необходимо брать несколько биоптатов,  поднимаясь от пилорического отдела желудка к кардии (3-5 кусочков). Описанные методики не только достаточно дороги, требуют высокой диагностической техники, но и результат исследования получается через несколько дней (7-10). Современные методики цитологического исследования мазков желудочной слизи или раздавленных биоптатов СОЖ считаются более информативными, дешёвыми, быстрыми и технически простыми, чем поиск НР в биоптате.

Обсемененность НР гистологических препаратах (цитологических) определяют при увеличении х 630, а лучше – х 1000.

Для ускорения диагностики предлагаются инвазивные методики, дающие результат непосредственно во время исследования. Из них можно назвать такие биохимические тесты, как промышленно выпускаемые системы "CLO- тест", "Кампи-тест" и др. Используемая в настоящее время диагностическая система "Pronto Dry" позволяет выявлять инфицированность НР непосредственно при выполнении эндоскопического исследования в течение 5 минут. Для этого достаточно нанести на слизистую желудка специальный реактив и по изменению окраски судить о наличии или отсутствии  НР

Они основаны на способности НР разрушать мочевину с образованием аммиака  и углекислого газа. При этом в случае внесения биоптата в раствор мочевины с индикатором типа фенолрот меняется окраска раствора. Однако, не смотря на высокую чувствительность эти тесты могут давать отрицательные результаты в  связи с отсутствием НР в биоптате. В последнее время для повышения чувствительности исследования предложены иммунологические тесты, выполняемые непосредственно на слизистой желудка о время эндоскопии. Во время эндоскопии на слизистую наносят специальные антисыворотки против НР или раствор мочевины с индикатором и по изменению окраски слизистой судят о наличии микроорганизма.

Значительно более простым и эффективным способом диагностики НР считается использование неинвазивных биохимических и иммунологических тестов диагностики НР.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ диагностики НР в настоящее время распространяются повсеместно. Они основаны на способности НР расщеплять мочевину. Для исследования используется мочевина, меченная изотопами углерода ¹³C  и  ¹⁴C. Это так называемые уреазные дыхательные тесты.

При их проведении пациент после пробного завтрака получает 20,0 водного раствора мочевины, меченной изотопом углерода. Спустя 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120 минут пациент выдыхает воздух в специальный сосуд, содержащий вещества, связывающие выдыхаемый углекислый газ, или на специальную пластину. В зависимости от количества выделяемого меченного углекислого газа судят о наличии или отсутствии НР на слизистой желудка. Диагностическая чувствительность и специфичность данных тестов превышает 95%. Однако, данная методика отличается очень высокой стоимостью, поскольку  требует очень дорогого оборудования (до 250.000 долларов США), а изотоп ¹⁴C обладает радиоактивностью. Близкие методики предполагают использование мочевины, содержащей изотоп азота ¹⁵N. По выделяемому с мочой меченому азоту в течение 2 часов получают результат исследования. Чувствительность этого метода составляет 96% при 100% специфичности.

Биохимические методики диагностики НР в настоящее время считаются наиболее удобными для скрининг - диагностики и оценки эффективности эрадикации НР.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ диагностики НР в настоящее время успешно конкурирует с биохимическими методиками. Они основаны на определении специфических анти-НР антител  классов А, М, G в крови больного. Наиболее употребительными являются методики с использованием иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA). В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, выпускаются специфические антисыворотки, позволяющие не только определять НР как вид, но и отдельные его штаммы различной патогенности. Чувствительность этих тестов очень высока. Так тест-система "BIOMERICA" имеет чувствительность 99,4%, специфичность 93,5%, точность – 97,4%. Они минимально затруднительны для больного. Для исследования достаточно 5 мл венозной крови. ELISA – тесты считаются идеальными в педиатрической практике, при массовых обследованиях населения. У них есть один недостаток – их не возможно использовать для быстрой оценки эффективности эрадикации НР, поскольку специфические антитела медленно исчезают из крови больного. Этот процесс может растянуться до 6 месяцев.

В настоящее время в практику довольно широко внедряется диагностика НР с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методика достигает 100% чувствительности и специфичности. Субстратом являются биоптат слизистой желудка, мазок или соскоб желудочной слизи. ПЦР может быть использована для быстрой оценки эффективности эрадикации  возбудителя.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Для исследования желудка практически не применяется. Однако в настоящее время появилась ультразвуковая аппаратура, позволяющая исследовать стенку желудка при введении ультразвукового датчика через эндоскоп. В настоящее время эта аппаратура является довольно редкой. Используется она преимущественно онкологами для определения глубины прорастания мелких злокачественных опухолей, когда удаётся провести эндоскопическое удаление раковой опухоли.