пользователей: 21204
предметов: 10449
вопросов: 177330
Конспект-online
зарегистрируйся или войди через vk.com чтобы оставить конспект.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Тромбофилии. Классификация наследственных и приобретенных форм. Наследственные тромбофилии. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Прогноз. Приобретенные тромбофилии. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Прогноз.

Тромбофилии - не заболевание; термин используется для обозначения наследственных или приобретенных нарушений в системе гемостаза, предрасполагающих к развитию артериального и/или венозного тромбоза. Чаще всего – к венозному. Тромбоз – результат взаимодействия генетических и приобретенных факторов риска.

Регуляция коагуляции: ингибиторы коагуляции, фибринолиз, элиминация активированных факторов печенью – без такой защиты свертывание всего лишь 2 мл крови приведет к образованию тромбина в количестве достаточном для коагуляции всего плазменного фибриногена.

Классификация наследственных и приобретенных форм.

  • Наследственные тромбофилии. – фактор V Лейден, дефицит протеина C, S, антитромбина; дисфибриногенемия, гипергомоцистеинемия.

- Мажорная, тип 1 (редкий, высокий риск): PC, PS, АТ

- Умеренная, тип 2 (распространенный, низкий риск): ФVL

- Комбинированные.

- Редкие, умеренные или сомнительные факторы (повышенный фVIII, IX, XI, дефицит плазминогена, повышенный ЛП а).

  • Приобретенные. Факторы: опухоли, ожирение, возраст. Триггеры: эстрогены, беременность, операции, химиотерапия, иммобилизация.

Диагностика тромбофилий.

  • Функциональный тес на выявление резистентности к АПС
  • Определение активности антитромбина, протеинов C и S, активности фVIII
  • Тромбиновое время, чтобы не пропустить аномальный фибриноген
  • Тесты на выявление антифосфолипидных АТ, в т.ч. и волчаночного антикоагулянта
  • Уровень гомоцистеина
  • Определение генотипа фактора V и протромбина
  • Обследовать не следует во время острого события, лучше через 4-6 недель после прекращения антикоагулянтной терапии.
  • Кого обследуем: семейный венозный тромбоз, венозный тромбоз до 45 лет, артериальный до 30 лет, «идиопатический» тромбоз, тромбоз у новорожденных, некроз кожи у них при лечении кумарином.
  • АПТВ, протромбиновый тест по Квику, фибриноген, тромбиновое время – нормальны!! Не информативны! Оптимальная оценка гиперкоагуляции – ТЕСТ ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА.

 

Лечение тромбофилий.

Если пусковой фактор сильный, но обратимый, то обычно короткий курс лечения антикоагулянтами.

НМГ предпочтительнее варфарина в течение первых 6 месяцев (категория 1). Минимальная продолжительность 6 месяцев. Неопределенный срок, если имеется онкологическое заболевание и/или персистирующие факторы риска.

Наследственные тромбофилии.

Характерными являются венозные тромбозы, т.к. имеющиеся дефекты в системе гемостаза предрасполагают к усилению генерации тромбина. Венозные+артериальные тромбозы – у больных гипергомоцистеинемией и антифосфолипидными АТ => повышение тромбогенных свойств сосудистой стенки и активация тромбоцитов.

Дефицит антитромбина.

Аутосомальное доминантное наследование. Количественный или качественный.

Наивысший тромботический риск. У гетерозигот уровень антитромбина от 40 до 60% нормы. Гомозиготное состояние несовместимо с жизнью.

Рецидивирующие ТГВ и ТЭ. Преимущественно венозные тромбозы.

Начало обычно в 20-30 лет.

Лечение: гепарин + концентраты АТ III. Длительный прием оральных антикоагулянтов.

Приобретенный тип: при нефротическом синдроме, прогрессирующее заболевание печени, ДВС, беременность, контрацептивы, гепарин.

Дефицит протеина C.

Витамин K-зависимый. Аутосомальное доминантное наследование. Количественный или качественный. 60% пожизненный риск ТГВ у гетерозигот.

Приобретенный: при прогрессирующем заболевании печени, инфекциях, лечении варфарином, ДВС.

Гомозиготы: пурпура новорожденных или в/у смерть. При начале лечения варфарином: некроз кожи.

Дефицит протеина S.

Витамин K-зависимый. Аутосомальное доминантное наследование. Гетерозиготы: 30-50% нормы. Начало тромбозов обычно у совершеннолетних.

Приобретенный: при прогрессирующем заболевании печени, инфекциях, лечении варфарином, ДВС, беременности.

40% - свободный (активный), остальная часть связана с С4b-связывающим белком.

3 фенотипа: I. Количественный (снижены общий и свободный). II. Качественный (общий +свободный норма, снижена активность). III. Количественный (общий норма, свободный снижен).

ФV Leiden.

Самая частая причина тромбофилии. Аутосомальное доминантное. Гетерозиготы: относительный риск тромбоза. Обычно ТГВ на фоне отягощающего фактора (оперативное вмешательство). Гомозиготы – относительный риск выше.

Диагноз: определение активности методом, основанным на оценке АПТВ. Определение фенотипа фV.

Протромбин G20210A

Вторая наиболее частая форма наследственной тромбофилии. Повышенный уровень протромбина (на 30-70% у гомозигот). 18% людей с повышенным фII имеют данную мутацию. Риск тромбообразования у гетерозигот повышен в 3 раза. Наиболее частая патология у больных с идиопатическим тромбозом церебральных вен.

Гипергомоцистеинемия.

Гомоцистеин – серосодержащая а/к, образующаяся в ходе обмена метионина.

Наследственная: полиморфизм гена, термолабильный энзим

Приобретенная:дефициты фолиевой кислоты, B6, B12

Дисфункция эндотелия. Независимый маркер риска атеросклероза.

ВТЭ возникает при сочетании генетических и приобретенных факторов. Наследственная тромбофилия не является руководством при лечении ВТЭ. 


25.08.2016; 00:38
хиты: 46
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2016. All Rights Reserved. помощь