пользователей: 21258
предметов: 10464
вопросов: 177980
Конспект-online
зарегистрируйся или войди через vk.com чтобы оставить конспект.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Тромбоцитопатии. Патогенетическая классификация. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Осложнения. Особенности течения. Прогноз.

Тромбоцитопатия

Распространенная группа геморрагических заболеваний, характеризующаяся качественной неполноценностью и нарушением функции тромбоцитов при их нормальном, сниженном или повышенном количестве .

В структуре геморрагических заболеваний составляют 60-80%

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ, ПЕРВИЧНЫЕ):

40% от всех тромбоцитопатий; манифестируют с рождения или в раннем возрасте

ПРИОБРЕТЕННЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ):

60% от всех тромбоцитопатий; манифестируют в любом возрасте

анамнестически манифестация всегда связана с каким-либо патологическим состоянием или приемом лекарств

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ТРОМБОЦИТОПАТИИ - КРОВОТОЧИВОСТЬ ПЕТЕХИАЛЬНО-ПЯТНИСТОГО (МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО) ТИПА:

  • Типичны петехии и зкхимозы
  • Характерны кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные и др.).
  • Возможны кровоизлияния в среды глаза, мозг
  • Кровоточивость появляется сразу после травмы или спонтанно

Клинические проявления тромбоцитопатии зависят от особенностей качественных и количественных дефектов тромбоцитов - ТЯЖЕСТЬ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА МОЖЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВАРЬИРОВАТЪ И HE зависеть НАПРЯМУЮ от степени дефекта!

При легкой кровоточивость синячковость может появляться при малых и

незначительных травмах, в местах сдавливания резинкой, давления ЛЯМКАМИ рюкзака.

Периодически необильные носовые кровотечения; семейные длительные менструации у женщин

При массивном геморрагическом синдроме возможны жизнеугрожающие кровопотери!!!

Классификация

А. Наследственные формы тромбоцитопатий

Основные патогенетические группы:

1. Связанные с мембранными аномалиями (синдром Бернара-Сулье, Скотт синдром, псевдоболезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана и др.)

2. Связанные с внутриклеточными аномалиями

а) болезни недостаточности пула хранения – дефицит плотных и альфа-гранул (болезнь Германского-Пудлака, ТАР-синдром, синдром серых тромбоцитов, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Грисцелли, дефицит плотных гранул и др.) 

б) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов (дефект циклооксигеназы, тромбоксан-синтетазы, липоксигеназы и др.)

3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (синдромы Мея-Хегглина, Вискотта-Олдрича и др.)

4. Дисфункция тромбоцитов плазменного генеза и при сосудистых дисплазиях (болезнь Виллебранда, болезнь Элерса-Данло и др.)

Функционально-морфологические формы:

1. Нарушение адгезии тромбоцитов

  • синдром Бернара-Сулье (дефицит или дефект комплекса GPIb-IX-V)
  • болезнь Виллебранда (дефицит или дефект vWF)

2. Нарушение агрегации тромбоцитов

  • тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект GPIIb-IIIa)
  • наследственная афибриногенемия (дефицит или дефект αIIbβ3, фибриногена)

3. Нарушение высвобождения и дефицит гранул

• Дефицит пула хранения

  • α-гранул (синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, Квебекский тромбоцитарный синдром, синдром Пари-Труссо)
  • δ-гранул (дефицит плотных гранул, болезнь Германского-Пудлака, синдром Чедиака-Хигаси, ТАР-синдром)
  • α- и δ-гранул (дефицит плотных и α-гранул)

4. Нарушение формирования и дефицит сигнальных путей

  • Дефекты рецепторов агонистов: тромбоксана А2, коллагена, АДФ,эпинефрина
  • Дефект активации G-протеина: дефицит Gαq, аномалия Gαs, дефицит Gαi1
  • Дефект метаболизма фосфатидилинозитола – дефицит фосфолипазы С-2
  • Дефект мобилизации кальция
  • Дефект фосфорилирования плекстрина – дефицит протеинкиназы-С
  • Нарушение обмена арахидоновой кислоты и тромбоксана
  • нарушение высвобождения арахидоновой кислоты
  • дефицит циклооксигеназы
  • дефицит тромбоксансинтетазы
  • Аномалии элементов цитоскелета - синдром Вискотта-Олдрича
  • Нарушение взаимодействия тромбоцит-фактор свертывания (дефект фосфолипидов мембраны) – синдром Скотта
  • Сочетанные врожденные нарушения – аномалия Мея-Хегглина, болезнь Дауна, синдром мезенхимальной дисплазии, ТАР-синдром

Тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией

  1. Малые размеры тромбоцитов – синдром Вискотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения.
  2. Нормальные размеры – врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения, ТАР-синдром, амегакариоцитарная тромбоцитопения с врожденным радиоульнарным синостозом, аутосомно-доминантная тромбоцитопения, семейная тромбоцитопатия с предрасположенностью к развитию острого миелоидного лейкоза.
  3. Крупные тромбоциты – синдром Бернара-Сулье, синдром Ди Джорджи, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, группа синдромов MYH9, Х-сцепленная тромбоцитопения с талассемией, синдром Пари-Труссо, Средиземноморская макроцитопатическая тромбоцитопения, дизэритропоэтическая анемия с тромбоцитопенией.

Б. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии.

1. При гемобластозах

  • дизагрегационные гипорегенераторные;
  • формы потребления (при развитии ДВС-синдрома);
  • смешанного типа.

2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.

3. При витамин В12-дефицитной анемии.

4. При уремии (нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, реже - ретракции сгустка).

5. При миеломной болезни, болезни Вальденстрема, гаммапатиях (блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами).

6. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени (нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов вследствие метаболических нарушений, секвестрация тромбоцитов в портальной системе, потребление кровяных пластинок при развитии ДВС-синдрома).

7. При цинге (нарушение взаимодействия с эндотелием и АДФ-агрегацией).

8. При гормональных нарушениях – гипоэстрогении, гипотиреозах.

9. Лекарственные и токсигенные формы (при лечении аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками - карбенциллином, пенициллином; транквилизаторами, нитрофуранами, цитостатиками и др.).

10. При лучевой болезни.

11. При массивных гемотрансфузиях и инфузиях реополиглюкина.

12. При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от качественных и количественных дефектов

тромбоцитов – тяжесть геморрагического синдрома может значительно

варьироваться. При легкой кровоточивости может отмечаться склонность к

синячковости при малых и незначительных травмах, на месте сдавливания резинкой;

периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительные

менструации у женщин и др. В случае развития массивного геморрагического синдрома могут развиваться кровопотери, угрожающие жизни ребенка.

Алгоритм диагностики

Первым звеном диагностики является подробный сбор анамнеза больного.

Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Важными вопросами являются:

первый эпизод кровотечения, наличие кровотечения при прорезывании/смене или экстракции зубов; проводилась ли тонзилэктомия, были ли осложнения в виде длительного кровотечения; кровоточивость десен при чистке зубов; наличие носовых кровотечений, если да, то когда появляются/частота/длительность; объем менструации у девочек пубертатного возраста; проводились ли оперативные вмешательства, были ли геморрагические осложнения?

При наличии клинических признаков тромбоцитопатий вторым звеном диагностики является общий анализ крови и подсчет тромбоцитов в ручном режиме в мазке. При тромбоцитопатииях общий анализ крови может не иметь отклонений от нормы. Однако, при изменении размеров тромбоцитов автоматический анализатор может не зафиксировать фактическое их количество, поэтому важно проводить подсчет в ручном режиме с последующей окраской мазков крови по Романовскому-Гимзе.

ОЦЕНКА ТРОМБОЦИТОВ В РУЧНОМ РЕЖИМЕ В МАЗКЕ КРОВИ ПРИ ОКРАСКЕ no РОМАНОВСКОМУ-ГИМЗЕ:

  • Подсчет количества тромбоцитов (для большинства тромбоцитопатий характерно нормальное количество);
  • Оценка морфологии тромбоцитов
  • Оценка морфологии лейкоцитов (наличие в гранулоцитах и моноцитах больших базофильиых включений телец деле - маркер группы синдромов MYH9);
  • Оценка морфологии эритроцитов (наличие аномалий морфологии может свидетельствовать о заболеваниях, ассоциированных с мутацией гена GATA-l)

Морфологический анализ тромбоцитов позволит получит дополнительную информацию касательно количества и размеров тромбоцитов, наличия их

конгломератов и другие особенности: отсутствие альфа-гранул и общая серая окраска тромбоцитов указывает на болезнь серых тромбоцитов, при включениях в лейкоциты – болезни, обусловленные мутацией гена MYH9, аномалии морфологии эритроцитов могут свидетельствовать о болезнях, связанных с мутацией гена GATA-1.

При обнаружении в мазке конгломератов тромбоцитов необходимо провести дифференциальную диагностику с дефектом забора крови. Псевдотромбоцитопения может быть следствием склеивания тромбоцитов в пробирке с ЭДТА. Это легко подтвердить, если сделать повторный забор крови в пробирку с цитратом.

Исследование функциональных нарушений тромбоцитов.

Несмотря на то, что на сегодняшний день было проведено относительное небольшое количество сравнительных исследований агрегации тромбоцитов у взрослых и детей, на основании имеющих данных мы можем сделать вывод, что различия в агрегации имеется только у детей до 1го года жизни.

Дети с 1го года и до 18 лет не имеют специфических возрастных норм как внутри группы, так в сравнении со взрослыми.

Скрининговыми тестами, указывающими на нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, являются удлинение времени капиллярного кровотечения (пробы Дьюка, Айви) и PFA-100 (автоматический анализатор функции тромбоцитов).

Определение длительности капиллярного кровотечения

Используется для оценки способности сосудов к вазоионстрикции и свойств

тромбоцитов образовывать первичный тромб при повреждении кожи скарификатором.

Нормальные значения составляют 1-5 минут.

Удлинение времени свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки, тромбоцитопении или тромбоцитопатии

методы определения длительности КРОВОТЕЧЕНИЯ:

По дьюку (1910, наиболее часто используется в мимической практике, прокол скарификатором мочки уха, в норме составляет 2-4 мин);

По Айви (1941);

По Борхгревиику-Ваалеру (1958)

Ill ЭТАП: оценка ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ

метод оптической АГРЕГОМЕТРИИ (light transmlssion aggregometry, ПА):

Является «золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов; Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (%агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении a нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновал кислота, тромбоксан, ристоцоцетин)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ

НОРМЫ АГ РЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ:

Показатели у детей с 1 месяца жизни не отличаются от данных у взрослых.

При исследовании функциональной активности тромбоцитов необходимо учитывать данные о приеме лекарственных средств, которые могут влиять на агрегацию тромбоцитов.

Для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено как минимум 2 раза

Лечение жизнеугрожающих кровотечений:

ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКИХ КОНЦЕНТРАТОВ ТРОМБОЦИТОВ:

Пациентам с наследственными тромбоцитопатиями (тромбастения Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, синдром Вискотта-Олдрича) при развитии выраженного геморрагического синдрома или перед оперативным вмешательством;

Риски: аллоиммунизация, развитие рефрактерности к трансфузии, передача инфекционных агентов.

рекомвинантный АКТИВИРОВАННЫЙ ФАКТОР VII (rFVlla)

Обеспечивает эффективный локальный гемостаз (системной активации коагуляции нет). rFVlla на мембране тромбоцитов активирует Ха и Va с последующей генерацией тромбина и образованием полимеризованного фибрина, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

90-120 мкг/кг на введение каждые 2-3 час до остановки кровотечения.

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

Подавляют фибринолиз путем конкурентного торможения активатора машина и плазминогена;

Противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет подавления образования кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Проведение любого оперативного вмешательства (в том числе, экстракции зубов) разрешено:

1. только в условиях специализированного гематологического отделения (в Санкт-Петербурге – детская городская больница № 1, Авангардная, 14);

2. после гемостатической подготовки (дицинон, фитотерапия за 7-10 дней до вмешательства).

Диагностика болезни Виллебранда. На начальном этапе диагностики, в случае отсутствия специфической картины заболевания и семейного анамнеза, достаточно сложно верифицировать болезнь Виллебранда и наследственную тромбоцитопатию. С целью исключения болезни Виллебранда необходимо провести исследования фактора Виллебранда (vWF) – качественную и количественную оценку (кофакторная активность (vWF:RCo), антиген (vWF:Ag), анализ мультимеров фактора Виллебранда). Кроме того, болезнь Виллебранда типа 2В должна рассматриваться как возможный диагноз у пациентов с тромбоцитопенией. Однако диагноз болезни Виллебранда не исключает наличие тромбоцитопатии. По литературным данным 11,5% болезни Виллебранда имеет сочетанное течение с псевдоболезнью Виллебранда.

Оценка функции тромбоцитов. «Золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов был признан метод оптической агрегометрии (light transmission aggregometry – LTA). Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (% агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении в нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновая кислота, тромбоксан). Агглютинация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином, который активирует связывание vWF с GpIb-IX-V, также измеряется с помощью LTA. В идеале, для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено, как минимум, один раз. Кроме того, при проведении оценки функциональной активности тромбоцитов необходимо собрать подробный анамнез о приеме медикаментозных и гомеопатических препаратах, которые могут влиять на результаты анализов.

Тромбастения Гланцмана

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением агрегационной способности тромбоцитов;

Частота встречаемости 1 случай на 1 000 000;

Тип наследования: аутосомно-рецессивный;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Манифестация а раннем детском возрасте;

Проявления кровоточивости по петехиальн-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром, кровотечения из слизистых, в том числа, желудочно-кишечные, вплоть до жизнеугрожающих;

Возможно образование гематом мягких тканей различной локализации;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать

спонтанно;

Синдром Бернара-Сулье

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов к субандотелию сосудов; наличием тромбоцитопении с макроформами тромбоцитов;

Тип наследования: аутосомно-рецессивный;

Генетически обусловленный дефицит или дефект белков мембранного комплекса тромбоцитов - GP lb-lx-V;

Комплекс GPlb-lX-V является рецептором vWF, a также необходим для фиксации тромбина на поверхности тромбоцитов;

Тромбоциты не способны связывать vWF и адгезировать к субэндотелию, тромбии не фиксируется на тромбоцитах и не вызывает их агрегацию;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

I Манифестация сразу после рождения или в раннем детском возрасте при тяжелых формах, малосимптомное течение при легких формах болезни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром (петехии, зкхимозы), кровотечения из слизистых,

вплоть до жизнеугрожающих (профузные меноррагии);

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от содержания гигантских тромбоцитов - чем больше количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать спонтанно;

I Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием кровотечения.

Синдром Вискотта-Олдрича

Х-сцепленный комбинированный иммунодефицит (недостаточность клеточного и гуморального иммунитета), протекающий с тромбоцитопеиией с микроформами тромбоцитов, нарушением агрегации тромбоцитов, атопическим дерматитом;

Код по МКБ - D 82.0;

Болеют мальчики, частота в популяции 1 на 250 000 мальчиков;

Имеются сообщения об единичных случаях заболевания девочек (связаны с неслучайной инактивацией Х-хромосомы)

Молекулярный дефект связян с дефицитом белка WASP

БЕЛОК WASP экспрессируется исключительно в клетках гемопоэтического РЯДА

БЕЛОК WASP необходим для РЕОРГАНИЗАЦИИ клеточного цитоскелета при ФОРМИРОВАНИИ иммунологических синапсов‚ движении клеток, A ТАКЖЕ

перемещении Белков внутри клетки

Единой клдссифиющии сво НА сегодняшний день на;

ИСПОЛЬЗУЮТ БАЛЛЬНУЮ СИСТЕМУ (Ochs, 1998) – обязательно наличие микротромбоцитопении и иммунодефицита:

J Легкое течение (1-2 балла) - отсутствие экземы или легкая, поддающаяся лечению экзема + легкие редкие инфекции, проходящие без осложнений;

Среднетяжелый (3-4 балла) или тяжелый (S баллов) классический СВО - тяжелая экзема + рекуррентные инфекции, не поддающиеся лечению + аутоиммунные заболевания + злокачественные новообразования

Клиника: петехии, экзема, пневмония и инфекции

Геморрагический сдм:

МАНИФЕСТИРУЕТ С РОЖДЕНИЯ:

Кровотечения из пупочной ранки

Mелена:

Эпистаксис

Гематурия

Петехиальная сыпь

Жизнеугрожающие внутричерепные и желудочно-кишечные кровотечения

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: Тромбоцитопения c микроформами тромбоцитов

МИЕЛОГРАММА: Нормальное количество неизмененных мегакариоцитов

Диагностика СВО:

1. семейный АНАМНЕЗ:

Случаи повторных тяжелых инфекций и/или смертей мальчиков a раннем возрасте от инфекционных заболеваний и/или кровотечений.

2. АНАМНЕЗ РЕБЕНКА:

Сроки возникновения, частота и тяжесть проявлении геморрагического синдрома; Спектр и частота инфекционных заболеваний

наличие проблем со стулом

диарейный синдром, гемоколит

Наличие и тяжесть атопического дерматита

Частота госпитализаций в стационар

TROMBOCYTOPENIA - ABSENT RADIUS SYNDROME (ТАР)

Тип наследования: аутосомно-рецессивный

Частота встречаемости: 1 на 100 000 новорожденных

Врожденная патология мегакариоцитов/тромбоцитов, сочетающаяся с

костными аномалиями

Часто сочетаются с нарушениями клеточного иммунитета

У некоторых больных - дефицит факторов свертывания крови VII и Х (близость и частичная сцепленность локусов формирования коллагена и образования факторов VII и Х в одной и той же хромосоме)

ТАР-синдром вызван мутациями (делеции) в гене RBMSA, расположенном на длинном плече хромосомы 1 в области q21.1 (1q21.1)

В 75% случаев делеция наследуется от родителей, в 25% - происходит де nova.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

Манифестация сразу после рождения или в первые 4 месяца жизни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятиистому типу: кожный геморрагический синдром ( петехни, зкхимозы), кровотечения из слизистых, вплоть до жизнеугрожающих (профузн ые желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг), обильные длительные меноррагии;

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от количества тромбоцитов – чем ниже количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

I Геморрагический синдром может ослабевать с возрастом (повышение количества тромбоцитов до 60-120 x 10'/л после 2-х лет жизни, нормализация к подростковому возрасту);

Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической

подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием

кровотечения.

СКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

IУкорочение или аплазия локтевой и/или плечевой костей;

Вывих бедра;

Дисплазии тазобедренных суставов

Подвывих коленей

деформации позвоночника, лопаток

ВНЕСКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

Гипоплазия легких;

Врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, дМПП)

Аномалии мочевыделительной системы

Незаращение неба


25.08.2016; 00:41
хиты: 180
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2016. All Rights Reserved. помощь