Синдром Иценко-Кушинга – симптомокомплекс, развивающийся вследствие нерегулируемой гиперпродукции адреналовых стероидов (в первую очередь-кортизола) при нарушении обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.
Классификация гиперкортицизма
|
Тип гиперкортицизма |
Этиология |
|
1. Патологический (синдром Иценко-Кушинга) А) гипоталамо-гипофизарный (болезнь Иценко-Кушинга) Б) Адреналовый В) Эктопический |
А) У 80-90% больных обнаруживают АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза Б) Глюкокортикоидпродуцирующая аденома надпочечника, узловая или межузелковая гиперплазия обоих надпочечников. В) Синтез АКТГ-подобных пептидов клетками некоторых злокачественных опухолей: рак легких, карциноид и рак бронхов, тимомы, опухоли ЖКТ, поджелудочной железы, околоушных и слюнных желез, молочных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, нейробластома, рак шейки матки, опухоли яичников, яичек, предстательной железы, мочевого пузыря, нефробластома |
|
2. Функциональный
|
Функциональный гиперкортицизм возможен при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатном юношеском диспитуитаризме, декомпенсированном СД, алкоголизме, печеночной недостаточности у беременных |
|
3. Экзогенный (кушингоидный синдром) |
Развивается при приеме высоких доз препаратов, обладающих глюкокортикоидной активностью |
Клинические симптомы синдрома Иценко-Кушинга и их патогенез
|
Клинические проявления |
Патогенез симптомов |
|
Туловищное ожирение: жир накапливается на животе, в сальниках, в брюжейке вокруг абдоминальных внутренностей, на лице, в надключичной и в заднее-шейной области, между лопаток. При этом конечности остаются обычного диаметра |
Неравномерное распределение жира отражает особенности глюкокортикоидных инсулиновых и адреногенных рецепторов в различных адипоцитах. Основная причина – избыток глюкокортикоидных рецепторов в центрипетально расположенных липоцитах |
|
Мышечная слабость |
Обусловлена потерей белка мускулатурой вследствие катаболического эффекта глюкокортикоидов |
|
Характерная дермопатия: истончение кожи (симптом «папиросной бумаги»), вазопатии, плохое заживление ран. Растяжение истонченной кожи при ожирении ведет к образованию характерных стрий багрово-фиолетового цвета |
Глюкокортикоиды угнетают коллагеногенез в фибробластах |
|
Остеопатии: остеопороз, боли в спине |
Глюкокортикоидами угнетается синтез белков в костях и затрагивается обмен витамина Д |
|
Торможение роста |
Катаболический эффект глюкокортикоидов |
|
Повышение АД, отеки. Часто повышается внутриглазное давление |
Следствие нарушения водно-электролитного обмена, характеризующегося тенденцией к гипернатриемии, задержке воды, гипокалиемии и ускоренной потерей кальция с мочой |
|
Красное лицо |
Следствие гиперволемии, индуцированной глюкокортикоидами |
|
Пустуло-папулезный периоральный дерматит, акне. Гипертрихоз, возможно гирсутизм у девочек |
Следствие избытка надпочечниковых андрогенов |
|
Аменорея у девочек, уменьшение тестикул у мальчиков на фоне имеющегося адренархе |
Гиперкортицизм подавляет импульсный ритм секреции гонадолиберина, что понижает ответ ЛГ на гонадолиберин |
|
Поведенсческие эффекты: от эйфории до депрессии. Своеобразная эмоциональная лабильность, обидчивость и некоторая эгоцентричность |
Обусловлено острым или хроническим повышением надпочениковых стероидов |
Диагностика и верификация гиперкортицизма
|
Методы |
Критерии диагностики |
|
1. Исследование суточного ритма кортизола (в 8.00 и в 20.00 час) |
При синдроме Иценко-Кушинга имеется нарушение циркадного ритма кортизола: уровень кортизола вечером приближается к утреннему, а чаще выше, чем утром |
|
2. «Малый» дексаметазоновый тест (для диф.диагностики функционального и органического гиперкортицизма) |
Исследуют суточный ритм кортизола. Затем назначают внутрь дексаметазон 20 мкг на кг массы тела и в 4 приема на 2-3 дня. На 2-й и 3-й дни исследуют экскрецию 17ОКС и кортизола крови. У здоровых оба показателя снижаются в 2 и более раза. При гиперкортицизме проба отрицательная. |
|
3. «Большой» дексаметазоновый тест (проводят только при отрицательном «малом» тесте) |
Техника проведения такая же, но используется большая доза дексаметазона 80 мкг на кг массы. Применяют для диф.диагностики болезни Иценко-Кушинга (+ тест: уменьшение кортизола и экскреции 17 ОКС) и синдрома гиперкортицизма вследствие гиперплазии или опухоли коры надпочечников |
|
4. Топическая диагностика: КТ,МЯР, УЗИ проводится у больных с указанным клинически и лабораторно синдромом гиперкортицизма |
Для уточнения источника гиперкортицизма: микро- или макроаденомы гипофиза, опухоли надпочечника и др.органов |
|
5. Клинический анализ крови |
Лимфопения, эозинопения, нейтрофильный лейкоцитоз |
|
6. Биозимический анализ крови |
Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеринемия, общий белок понижен |
|
7.Проведение глюкозо-толерантного теста |
Нарушенная толерантность к глюкозе по диабетическому типу |
Дифференциальная диагностика с экзогенно-конституциональным ожирением
При ожирении:
- стрии розового цвета, без атрофии кожи и ПЖК, нередко многочисленные
- жировая ткань распределяется относительно равномерно, а не локализуется только на туловище
- при исследовании функции коры надпочечников у больных с экзогенным ожирением обычно выявляются лишь небольшие нарушения
- фоновая экскреция стероидов с мочой у пациентов с избыточной массой тела либо нормальная, либо слегка повышена, аналогична секреция кортизола
- у некоторых больных ускоряется превращение секретируемого кортизола в экскретируемые метаболиты
- уровень кортизола в моче и крови остается нормальным
- не нарушается суточный ритм уровня кортизола в крови и моче
- нормальное выпадение пробы с дексаметазоном и с АКТГ показывает, что гипофизарно-надпочечниковая система функционирует нормально.
Лечение синдрома Иценко-Кушинга (зависит от источника гиперкортицизма)
|
Причина гиперкортицизма |
Способ лечения |
|
При выявлении опухоли надпочечника |
Оперативное вмешательство. В случае злокачественного образования в послеоперационном периоде: назначение блокаторов стероидогенеза: препараты из группы ДДТ, хлодитан (митотан, лизодрен) |
|
При болезни Иценко-Кушинга при отсутствии АТГ-продуцирующей опухоли гипофиза |
Агонисты дофамина: 1.бромокриптин – суточная доза 2,5-10 мг 2.парлодел |
|
При АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза |
Нейрохирургическое лечение, лучевая терапия |
