Хроническая недостаточность коры надпочечников (ХНН) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие недостаточной продукции глюкокортикоидов и (или) минералокортикоидов.
Классификация ХНН
Нозологические формы |
Этиология |
|
Первичная недостаточность надпочечников (поражение коры надпочечников) |
||
1. Врожденная |
Врожденная гипоплазия коры надпочечников |
Аугосомно-рецессивный (ген локализован на 21 -й хромосоме) или сцепленый с Х-хромосомой тип наследования |
|
Врожденная гиперплазия коры надпочечников |
Наследуемые аутосомно-рецессивно дефекты стероидогенеза |
|
Гипоальдостеронизм |
Недостаточность 18-гидроксилазы, аутосомно-рецессивный тип наследования |
|
Адренолейкодистрофия |
Недостаточность надпочечников сочетается с поражением ЦНС. Наследуется сцелленно с Х-хромосомой |
|
Семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов |
Дефект рецепторов к кортикотропину. Аутосомно-рецессивный тип наследования |
|
Синдром Аллгрова (Allgrov) |
Недостаточность надпочечников сочетается с ахалазией кардиального отдела желудка, отсутствием образования слез и другими вегетативными нарушениями |
2. Приобретенная |
Деструктивное поражение надпочечников |
Аутоиммунный адреналит изолированный или в сочетании с другими заболеваниями аутоиммунного генеза, инфекции (туберкулез, сифилис, микозы), кровоизлияния, амилоида, метастазы злокачественных опухолей |
Вторичная недостаточность надпочечников (поражение гипофиза) |
||
1. Врожденная |
Изолированная недостаточность кортикотропина |
Врожденный дефект синтеза кортикотропина или рецепторов к кортиколиберину |
|
Гипопитуитаризм |
То же с нарушением других гормонов гипофиза |
|
Врожденная аплазия или гипоплазия гипофиза |
Порок развития гипофиза ассоциирован с пороками развития черепа и мозга |
2. Приобретенная |
Деструктивное поражение гипофиза |
Опухоли, кровоизлияния, инфекции, аутоиммунный гипофизит |
Третичная недостаточность надпочечников (поражение гипоталамуса) |
||
1. Врожденная |
Изолированная недостаточность кортиколиберина |
Врожденный дефект синтеза кортиколиберина |
|
Множественная недостаточность гипоталамуса |
То же в сочетании с нарушением других гормонов гипоталамуса |
|
Врожденная аплазия или гипоплазия гипоталамуса |
Порок развития гипоталамуса (анэнцефалия, голопроэнцефа- лия, септооптическая дисплазия) |
2. Приобретнная |
Деструктивное поражение гипоталамуса |
Опухоли, кровоизлияния, инфекции |
Нарушение рецепции стероидных гормонов
|
||
|
Псевдогипоальдостеронизм |
Дефект рецепторов минералокортикоидов, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования |
Ятрогенная недостаточность коры надпочечников |
||
Необратимая |
|
Двусторонняя адреналэктомия |
Обратимая |
|
Последствия удаления кортикотропиномы, последствия удаления глюкокортикостеромы, прием адреностатиков (хлодитан, аминоглютетимид, кетоконазол), последствия внезапной отмены глюкокортикоидов или других препаратов, тормозящих секрецию АКТГ (медроксипрогестерон, ципротерон) |
В настоящее время наиболее частой причиной ХНН у детей раннего возраста является врожденная гиперплазия коры надпочечников, а у школьников и взрослых — аутоиммунный адреналит (50-70% всех случаев).
Патогенез основных проявлений болезни Аддисона
Дефицит стероидов |
Клинические проявления дефицита стероидов |
Гипоальдостеронизм: потеря натрия и хлоридов, нарастающая гиперкалиемия |
|
Гипокортизолизм: увеличивается продукция АКТГ, увеличивается продукция меланоцитостимулирубщего гормона |
Гиперпигментация кожи; пигментные пятна и сгущения оттенка в складках кожи, на местах действия солнечных лучей Потемнение сосков, ореолярныз кружков, логкей, коленей, ногтевых лож, перианальной и перивагинальной областей |
Гипокортизолизм→функциональный гиперинсулинизм→понижение сахара крови |
Спонтанные гипогликемии даже при своевременном приеме пищи, полуобморочные состояния, потеря массы тела |
Гипоандрогения: нарушения белкового обмена ведет к снижению синтеза печеночных протеинов и гипопротеинемии; торможение анаболических процессов в мышцах |
Адинамия, снижение мышечной массы, мышечная слабость, отставание в физическом развитии |
Клиническая картина
Время появления первых симптомов ХНН и их выраженность зависят от этиологии и степени снижения функции надпочечников. У детей старшего возраста симптомы нарастают в течение длительного времени (месяцы, годы). Характерны гиподинамия, мышечная слабость, головные боли, сниженный аппетит, жажда, полиурия. Больной худеет, предпочитает соленую пищу. Типичны эпизоды болей в животе, рвоты, диареи при стрессах, заболеваниях, после прививок, травм, операций. Ребенок отстает в росте, половом развитии, могут быть обмороки, снижено АД (преимущественно диастолическое), имеются признаки миокардиодистрофии (приглушение тонов сердца, функциональный шум). Дети с ХНН чаще болеют, медленно выздоравливают.
Нередко при первичной ХНН появляется гиперпигментация кожи, обусловленная избыточной продукцией меланоцитостимулирующего гормона. Пигментация обычно тотальная, наиболее выражена в области сосков, белой линии живота, наружных гениталий, в местах трения одежды (шея, локти, колени), в области крупных складок, вокруг рубцов, на слизистой оболочке полости рта.
Участки гиперпигментации могут чередоваться с очагами депигментации (витилиго).
При врожденной ХНН признаки заболевания могут появиться вскоре после рождения в виде криза острой недостаточности надпочечников. Для новорожденных и детей младшего возраста характерны быстрая потеря массы тела, эпизоды гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типична пигментация сосков, белой линии живота, наружных гениталий.
Наличие кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза, аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета, быстро нарастающих симптомов поражения ЦНС позволяют диагностировать некоторые врожденные формы ХНН.
Диагноз
Для первичной ХНН характерно снижение уровней кортизола, альдо- стерона в крови, экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой при повышенном уровне АКТГ и активности ренина плазмы. При неясной клинической картине проводят функциональную пробу с экзогенным АКТГ. Дополнительное значение имеет определение гиперкалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. На ЭКГ обычно обнаруживают признаки гиперкалийгистии, а в анализах крови выявляют гипохромную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, гипогликемию натощак и плоский тип пробы на толерантность к углеводам. У детей старше 2-3 лет обычно задержан «костный возраст».
Для выяснения причины ХНН проводят анализ родословных, определяют антитела к антигенам клеток надпочечников, консультируют больного с фтизиатром. Диагностика адренолейкодистрофии возможна при обнаружении повышенного уровня гексокозаноевой (С26:0) кислоты в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с вторичной и третичной (церебральной) ХНН, для которой характерно более легкое течение, отсутствие гиперпигментации, снижение уровней не только кортизола, но и АКТГ. Клинические и лабораторные особенности гемохроматоза, пеллагры, токсического зоба, склеродермии и других заболеваний, сопровождающихся гиперпигментацией, позволяют отличить их от болезни Аддисона.
Лечение
Проводят заместительную терапию гормонами коры надпочечников, обязательно включающую препараты как ГК, так и МК действия.
Препараты гормонов коры надпочечников
|
Из глюкокортикоидов предпочтение отдают гидрокортизону и кортизону, так как они обладают слабой минералокортикоидной активностью и в меньшей степени, чем другие препараты, тормозят рост.
В случае выявления туберкулезной этиологии заболевания проводят специфическое лечение. При адренолейкодистрофии пытаются применять диетическое лечение и специальные масла с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, а также трансплантацию аллогенного костного мозга или стволовых клеток.
Прогноз
При правильно организованной терапии прогноз для жизни остается благоприятным в течение многих лет, но всегда существует опасность возникновения острой надпочечниковой недостаточности, поэтому при ин- теркуррентном заболевании, травме, оперативном вмешательстве необходимо увеличить дозу ГК в 1,5-5 раз. Исключение составляют больные с адренолейкодистрофией, летальный исход у которых наступает обычно в 10-12-летнем возрасте вследствие поражения ЦНС.