Преждевременное половое развитие. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз.

Преждевременное половое развитие (ППР)

ППР – появление всех или некоторых вторичных половых признаков на 3 SD и более раньше средних сроков (у девочек - ранее 7 лет, у мальчиков – ранее 8 лет).
Опережение сроков появления признаков полового созревания от 2 до 3 SD (у девочек от 7 до 8 лет, у мальчиков от 8 до 9 лет) расценивают как раннее (ускоренное) половое развитие.

Типы ППР

Истинное ППР

Раннее появление вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка, вследствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарных структур, стимулирующих стероидогенез в гонадах

Может быть полным и неполным

Ложное ППР (преждевременный пубертат)

Вторичные половые признаки могут соответствовать или не соответствовать полу (изо- или гетеросексуальное ППР). Вызвано автономной гиперсекрецией половых гормонов (надпочечниковых или гонадных)

Ложное ППР всегда неполное

Этиология ППР

Истинное

Ложное ППР у мальчиков

Ложное ППР у девочек

Идиопатическое
Гипоталамическая гамартрома (патология миграции ГРГ – секретирующих нейронов: эктопия в область серого бугра)
Опухоли ЦНС (глиома, астроцитома, тератома)
Гонадотропинпродуцирующие опухоли гипофиза
Непаренхиматозные опухоли эпифиза (глиома, астроцитома, тератома)
Органические неопухолевые поражение ЦНС (последствия травм, инфекций гипертензионно-гидроцефальный синдром)
Аномалии развития черепа и головного мозга (септооптическая дисплазия)
Нелеченный первичный гипотиреоз
Генетические синдромы (Рассела - Сильвера, Мак-Кьюна – Олбранта)

А) По изосексуальному типу:

Врожденная дисфункция коры надпочечников (21-гидроксилазная недостаточность)
Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников, яичек (лейдигома)
Опухоли, секретирующие ХГ (гепатобластома, герминогенные опухоли)
Тератома, содержащая клетки коры надпочечников
Ятрогенная ППР (неадекватное лечение андрогенами)

Б) По гетеросексуальному типу (феминному):

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников, яичек (сертолиома)
Ятрогенное (прием эстрогенов)

А) По изосексуальному типу:

Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников (лютеома, гранулезоклеточная, фолликулярные кисты)
Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников
Ятрогенное ППР (прием неадекватных доз эстрогенных препаратов)

Б) По гетеросексуальному мужскому типу (вирильный синдром):

Врожденная дисфункция коры надпочечников
Андрогенпродуцирующие опухоли яичников (андренобластома)
Тератома, содержащая клетки коры надпочечников
Прием андрогенов

Неполные формы ППР

Неполные формы ППР у мальчиков	Неполные формы ППР у девочек
Изолированное адренархе (обусловлено ранним усилением секреции надпочечниковых андрогенов; функция семенников не повышена)	Изолированное телархе Изолированное адренархе Изолированное менархе

Клиника ППР у девочек

Клинические проявления	Истинное ППР	Ложное ППР по изосексуальному типу	Ложное ППР по гетеросексуальному типу
Последовательность появления вторичных половых признаков	Правильная: увеличение молочных желез (телархе)→половое оволосение (адренархе)→ менархе	Увеличение молочных желез, маточные кровотечения (чаще ациклические). Половое оволосение развито слабо	Появление полового оволосения. Может быть увеличение молочных желез. Менструации отсутствуют
Наружные половые органы	Строение правильное, пубертатные изменения	Строение правильное, пубертатные изменения	Вирилизация: гипертрофия клитора, при врожденных формах типичны тяжелые степени вирилизации: гипертрофия клитора и больших половых губ, урогенитальный синус, гирсутизм
Ускорение физического развития	Характерно, но при очень раннем начале заболевания (до 2-3-х лет). Диспропорциональность телосложения выражена умеренно	Отсутствует	Характерна диспропорциональность телосложения (маскулинизация, доминирование плечевого пояса над тазовым, мужская архитектоника скелета)
Изменение морфотипа	Феминизация	Феминизация	Маскулинизация
Интеллектуальное развитие	Соответствует паспортному возрасту	Соответствует паспортному возрасту	Соответствует паспортному возрасту

Клиника ППР у мальчиков

Клинические проявления	Истинное ППР	Ложное ППР по изосексуальному типу	Ложное ППР по гетеросексуальному типу
Размеры яичек	Увеличение яичек, как в пубертатном возрасте	При адреналовой гиперандрогенемии яички маленькие. При костном возрасте более 12 лет начинается их увеличение. Возможно одностороннее увеличение или деформация яичка при опухоли или двустороннее. Увеличение яичек при тестотоксикозе	Яички маленькие, плотные
Последовательность появления вторичных половых признаков	Правильная: увеличение яичек→рост полового члена→половое оволосение→сперматогенез→поллюции	В большинстве случаев рост полового члена начинается до увеличения яичек и формируются вторичные половые признаки	Вторичные половые признаки отсутствуют. Имеется гинекомастия.
Ускорение физического развития	Практически всегда имеется ускорение роста и диспропорциональность телосложения (длинное туловище, относительно короткие конечности)	Практически всегда имеется ускорение роста и диспропорциональность телосложения (длинное туловище, относительно короткие конечности)	Отсутствует
Изменение морфотипа	Маскулинизация	Маскулинизация	Феминизация

Диагностика основных форм ППР по иосексуальному типу у мальчиков

Методы	Истинное ППР	Ложное ППР	Ложное ППР	Ложное ППР	Ложное ППР
Методы	Истинное ППР	ВДКН	Опухоль надпочечника	Опухоль яичка	Тестотоксикоз
Пальпация яичек	Увеличение яичек с обеих сторон	Яички маленькие	Яички маленькие	Одностороннее увеличение	Увеличение яичек с обеих сторон
Костный возраст	Ускорен значительно	Ускорен значительно	Ускорен значительно	Ускорен значительно	Ускорен значительно
17-ОН прогестерон	N	↑↑	↑/N	N	N
Тестостерон	↑	↑	↑	↑	↑
ДЭАС, андростендион	N для стадии пубертата	↑↑	↑↑	↑/N	↑/N
ЛГ, ФСГ	↑/N	↓	↓	↓	↓/N
Проба с ГТРГ (диферелином)	Пубертатный тип ответа (ЛГ более 10 МЕ/л)	Не проводят	Не проводят	Не проводят	Инфантильный тип ответа (ЛГ менее 10 МЕ/л)
Визуализация надпочечников	N	Можно выявить двустороннюю гиперплазию надпочечников	Опухоль	N	N
Визуализация головного мозга	Опухоль/ нет опухоли	Не проводят	Не проводят	Не проводят	Не проводят
Аналогичные случаи в семье	Редко	Могут быть	Нет	Нет	Часто

Диагностика основных форм ППР по изосексуальному типу у девочек

Методы	Истинное ППР	Ложное ППР на фоне опухоли (кисты яичника)	Ложное ППР на фоне эстрогенпродуцирующей опухоли надпочечника
Костный возраст	Ускорен	Ускорен	Ускорен
УЗИ матки и яичников	Соответствуют стадии пубертата, яичники с множественными фолликулами	Один яичник увеличен, содержит опухоль	Матка и оба яичника несколько увеличены
Эскродиол в крови	↑	↑	↑
ЛГ, ФСГ	↑/N	N	N
Проба с ГТРГ (диферелином)	Пубертатный тип ответа (ЛГ более 10 МЕ/л)	Не проводят	Не проводят
Визуализация надпочечников	N	N	N
Визуализация головного мозга	Опухоль/ нет опухоли	Не проводят	Не проводят

Диагностика основных форм ППР по гетеросексуальному типу у девочек

Методы	Врожденная дисфункция коры надпочечников	Андрогенпродуцирующая опухоль надпочечника	Андрогенпродуцирующая опухоль яичника
Костный возраст	Ускорен значительно	Ускорен значительно	Ускорен значительно
17-ОН прогестерон	↑↑	Умеренно ↑/ N	Умеренно ↑/ N
Тестостерон	↑	Умеренно ↑	↑
ДЭАС, андростендион	↑↑	↑↑	↑
ЛГ, ФСГ	↓	↓	↓
Визуализация надпочечников	Можно выявить двустороннюю гиперплазию надпочечников	Опухоль	N
Визуализация матки и яичников	N	N	Опухоль

Лечение истинного ППР

При истинном ППР вследствие опухоли головного мозга решается вопрос о целесообразности нейрохирургического вмешательства.

Во всех других случаях истинного ППР показана консервативная антигонадотропная терапия.

Медикаментозная терапия истинного ППР

Препараты	Доза	Длительность лечения
Диферелин (суперагонист гонадолиберина)	100 мкг/кг в/м 1 инъекция в 28 дней	До 9-10 лет
Декапептил – депо (суперагонист гонадолиберина)	50-100 мкг/кг в/м 1 инъекция в 4 недели	До 9-10 лет

Прогноз

Прогноз для жизни и детородной функции при идиопатическом ППР благоприятный, но в зрелом возрасте эти лица отличаются низким ростом.