Тубулопатии (ТБП)

- это гетерогенная группа наслед и приобр канальцевых (ренальных,тубулярных) нарушений, имеющих различное течение и исход (первоначал дефект в канальцах).

 Патогенез. В основе ТБП лежит нарушение лежит нарушение клеточно-специф транспортных систем в проксим, дистал канальцах и собир трубках нефрона.

 Классификация у детей:

1)первичные и вторичные ТБП,

2)наследств и приобр ТБП,

3)по лок-ции дефекта системы канальц транспотра - проксим, дистал, проксим-дистал ТБП,

4)с ведущ клин синдромом (полиурия,гипер/кипокалиемия,метабол канальц ацидоз/алкалоз,нефрокальциноз и уролитиаз,рахитоподоб синдромом),

5)с учетом генетич нарушений транспортных систем в канальцах и собират трубочках,

6)с учётом мех-ма нарушений клет-специф транспорта в канальцах и собират трубках.

I Первич ТБП с поражением проксим канальцев:

1)почечный тубулярный ацидоз (тип 2),младенческая форма,

2)глицинурия

3)почечная глюкозурия

4)с-м де Тони-Дебре-Фанкони

5)фосфат диабет (гипофосфатемич диабет,семейный витД резист рахит с гипофосфатемией)

6)б-нь Хартнупа

7)цистинурия

IIПервич ТБП с пораж дистал канальцев и собир трубок:

1)почечный тубуляр ацидоз (тип1),с-м Батлера-Олбрайта

2)диабет несахарный нефрогенный

3)псевдогиперальдостеронизм (с Лиддла)

4)псевдогипоальдостеронизм

III Первич ТБП при повреждении всего канальц ап-та:

1)Фанкони нефрофтиз

IV Вторич ТБП при наслед патологии метабол хар-ра:

1)галактоземия

2)гепетоцеребр дистрофия

3)гиперкальциурия семейная с МКБ

4)гиперуратурия,уратный нефролитиаз

5)гмперпаратиреоз первичный

6)гипофосфатазия

7)гликогенозы

8)СД

9)ксантинурия

10)с-м Леша-Найана

11)с-м Лоу

12)оксалурия

13)тирозиноз

14)б-нь Фабре

15)фруктоземия

16)целиакия

17)цистиноз.

 В конечном канальцевом транспорте а/к-т сущ-т 2 мех-ма:

1-группоспециф,обеспечивающий транспорт основных,нейтральных а/к-т, иминокислот и глицина.

2-специфич транспорт лизина,глицина и цистина.

 

 Почечный канальцевый ацидоз

- это ТБП с дефектом реаб-ции бикарбонатов в прокс канальце почки или дефект секреции Н+ в дистал канальце почек, проявляющаяся метабол ацидозом.

 Классификация:

1)первичный (наслед)

2)вторичный (обусловлен др заб-ми)

3)по лок-ции (проксим,дистал,комбинир)

 Выделяют 4типа:

I тип-дистал поч канальц ацидоз (первич,вторич)

II тип-проксим поч канальц ацидоз (первич,вторич)

III тип-проксим-дистал поч канальц ацидоз (первич,вторич)

IV тип-поч канальц ацидоз с гиперкалиемией (первич,вторич)

 1. Дистал ПКА Iтипа:

1)аут-дом наследование (классич) хар-тся первич дефектом ацидогенеза в дист канальце почек с гипокалиемич,гиперхлоремич метабол ацидозом, постоянно щел р-цией мочи,двустор нефрокальцинозом,полиурией и полидипсией.

2)аут-рец наследование с глухотой - клиника такая же + в дошк возрасте обнаруживается нейросенсор глухота.

3)аут-рец без глухоты - клиника-//- (только диагноз по древу жизни).

Лечение: диета с ограничением белка,коррекция ацидоза по схеме цитраты и бикарбонаты, витД (актив метаболиты:кальцидиол,кальцитриол,оксидевит), пр-ты К и Са.

2. Проксим ПКА IIтипа:

1)аут-дом наследование: с раннего шк возраста появ-ся задержка физ разв, тяж гиперхлоремич метабол ацидоз,экскреция Са с мочой в норме (т е отсут нефрокальциноз). Лечение по схеме цитраты и бикарбонаты (лечат только ацидоз).

2)аут-рец ПКА с глаз аномалиями:

-у младенцев - полиурия,полидипсия,рвота,повыш Т тела,обезвож-е,

-у детей ран возраста - задержка роста,рахитич деформация ниж конеч, мыш гипотония, гипокалиемич метабол ацидоз,

-глаукома или катаракта,реже кератопатия.

3)спорадич первич ПКА: в груд возрасте-рвота,запоры,сниж ап-та до анорексии, повыш Т,обезвоживание,полиурия,метабол ацидоз по КОС, рН мочи всегда ниже 5,5;возможна спонтанная ремиссия заб-я.

Лечение по схеме цитраты и бикарбонаты.

3. Комбинир ПКА IIIтипа с остеопорозом: задержка умств и физ разв, выраж клиника рахита,остеопороз-переломы,аномалии прикуса,глухота, нефрокальциноз, гипокалиемич и гипохлоремич метабол ацидоз.

Лечение: высокие дозы цитратов, бикарбонатов и пр-в К.

4. ПКА IVтипа с гиперкалиемией:

1)первич гиперкалиемич ПКА раннего детства транзиторный,

-нет рахитич деформации и нефрокальциноза

-сниж экскреция аммония с мочой

-рН мочи всегда ниже 5,5

-сниж реаб-ция бикарбонатов в канальцах

-экскреция  Са и цитратов с мочой в норме или повыш.

2)вторич ПКА обусловлен дефицитом минералокортикоидов и при резист-ти рец-ров к альдостерону. Клинически:гиперкалиемия,метабол ацидоз, основ заб-е (СКВ,интерстиц нефрит,гиперплазия н/п).

Лечение по схеме цитраты и бикарбонаты,пр-ты Са,диета с огр жив белка.

 

Гипокалиемический алкалоз (синдром Bartter).

 Синдром Барттера - гетерогенная ТБП с нарушением систем транспотра K,Na,Cl в дистал канальце в толстой восходящей части петли Генгле, проявляется гипокалиемич алкалозом,гипоальдостеронизмом и гиперплазией юкстагломерулярного ап-та.

 Классификация:

1. Врожденный (первичный, генетич обусловленный), делится на 4 типа, которые  наследуется аут-рец.

  I тип-антенатальный вариант с гипокальциурией, гиперпростагландин-Е синдром.

Клиника. Во в/у периоде у плода проявляется полиурией, что ведёт к многоводию. У н/р и грудных: полиурия,полидипсия,периодическая рвота, диарея, анорексия и гипотрофия, которые ведут к дегидратации,гипокалиемич парезам, мыш гипотонии и гипокальц судорогам. Вследствие гиперкальциурии развивается нейросклероз и рахит. В крови мало К,Cl,Na,Ca,сдвиг КОС в сторону метабол алкалоза, повыш простогландин-Е.

Состояние реб тяжелое,если не лечить прогноз плохой (хпн и смерть).

 II тип-антенатальный с-м-гипокалиемический алкалоз с гиперкальциурией.

Клинически такой же как I тип + гиперкальциурия и нефросклероз.

 III тип-классический вариант. Клинически протекает без нефросклероза, но выраж гипокалиемия выз-т изменения в миокарде,наруш-я ритма->нужно ЭКГ.

 IV тип-инфантильный вариант с нейросенсорной глухотой. Клинически хар-ны постнатал полиурия,полидипсия,калийурия,гипокалиемия,метабол алкалоз, отсутствует кальциурия и нефрокальциноз. Также выявляют  нейросенсорную глухоту,реже глаз аномалии.

 Лечение:

1)инг синтеза простагландинов (индометацин per os 3-6мг/кг/сут и спиронолактон 5мг/кг/сут)

2)калийсберегающие диуретики (верошпирон)

3)пр-ты К (панангин,р-р KCl)

4)инфузионная терапия.

 Прогноз серьёзный, уход в ХПН, при отсутствии адекват пожизн терапии возможен летал исход из-за гипокалиемии (остановки сердца),обезвож-я, втор инфекций.

2. Приобретённый в стр-ре др семейных заб-й почек.

 С-мом Барттера осложняются иммунокомпл нефропатия, нефропатич цистиноз, с-м Шегрена и др. Проявляется нефрокальцинозом и развитием нефрот с-ма с мембранозной нефропатией.

 Лечение сводится к лечению осн заб-я и коррекции водно-электролит и метаболич нарушений.

 Прогноз зависит от осн заб-я: возможна спонтанная или лекарств ремиссия, прогресс-щее ухудшение ф-цит почек с исходом в ПН.

 

Врожденный нефрогенный (почечный) несахарный диабет

 - наследств заб-е, ведущими с-мами которого явл-ся полиурия,полидипсия,гипостенурия.

 Классификация: первичный (наслед,врожд) и вторичный (приобр).

Первичный наследственный. Типы:

-Х-сцепленный рецессивный

-Х-сцепленный доминантный

-аут-домин

-аут-рецесс

-с мутациями в транспортёре В-мочевины.

Вторичный приобретённый встречается при:

-лекарств нефропатиях (анальгетики,тетрациклины,противосудорожные)

-гипокалиемии

-гиперкальциемии

-хрон пиелонефрите

-амилоидозе,саркоидозе.

 Патогенез. Дефект чув-ти V-2 рец-ров собират трубок АДГ-> нарушение реаб-ции воды-> дефект создания осмотич градиента в мозг слое почек, необходимого для реаб-ции воды.

В случае Х-сцепл рецесс несахарного диабета - нет чу-ти V2 ре-ров собир трубок к АДГ.

Сущ-ет 5 классов мутаций с учётом молекуляр мех-мов нечув-ти V-2 рец-ров к АДГ.

 Клиника врожд ННСД проявляется у младенцев беспокойством,повыш Т тела, которая проходит после питья,гипернитриемией и обезвоживанием, гипостенурией, выделяют 3-17л мочи в сут (кол-во выпитой и выдел жидкости в л косвенно равна возрасту),сниж слюно- и потоотделением,энурезом и запорами + задержка умств и физ развития особенно у детей,которые пережили обезвоживание, сниж памяти,эмоц лабильность и раздражительность, астеноневротич с-м (2 доминанты:попить и пописать).

 Лаб-но:  уд вес 1000-1003 и не более, ур АДГ в плазме в N или повыш, гипернитриемией при обезвоживании.

 Диагноз ставится на основании клиники,генеалог анализа и молек-генет иссл-я (платно),которая даёт возм-то установить мутацию гена, кодир-щего V-2 рец-р. Проводится также пренатал диагн-ка у беременных из семей с Х-сцепл ННСД (на 10-12нед проводят биопсию ворсин хориона, в 15-18нед - хромосом анализ фетальный кл).

 Осложнения: мегацистис,мегауретер,гидронефроз без признаков обструкции.

 ДифДиагноз с центр нейрогипофизар несах диабетом:

-проба с десмопрессином (вводится п/к,per os или интраназально)

-проба с питуитрином в/м (экстракт зад доли гипофиза коров): центр генез-снижение диуреза, почеч генез-нет эффекта. Проба не проводится у детей 8-12 мес,т к еще нет физиол р-ции на АДГ)

 Лечение.

1)питье по треб-ю

2)гипосолевая диета

3)диуретики (гипотиазид,амилорид): сниж-е диуреза (обрат эффект)->повыш уд веса мочи. При длит использ-ии->гипокалиемия,гипинатриемия,алкалоз

4)препараты К

5)комбинир терапия:

-гипотиазид 2мг/кг + индометацин 2мг/кг

-гипотиазид 50мг + амилорид 5мг (модуретик), эффект через 7-10 дней,при длит исп-ии-> необходимость в повыш дозы.

-непептидные антагонисты вазопресс рец-ров (непептидные селективные и непептидные неселективные).

 Прогноз серьёзный (ХПН),пациенты пожизненно нуждаются в адекват терапии. Без лечения - летальный исход.