Бронхиальная астма

— аллергическое заболевание, характе­ризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетиче­скую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Нарушение бронхиальной проходимости:

• одышка,
• свистящие хрипы в легких, нередко слышимы­е на расстоянии,
• кашель,
• чувство стеснения в груди.

Возникающая об­струкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно.

 

Частота

БА является одним из самых распространенных хронических заболева­ний детского возраста и частота ее продолжает расти.

В структуре хрониче­ской бронхолегочной патологии у детей 50-60%.

5-20% детского населения.

Среди детей, больных БА, мальчиков вдвое больше, чем девочек, но в пубертатном периоде эти различия исчезают.

70% — легкое, 20-25% — среднетяжелое и 5-8% — тяжелое течение болезни.

У значительной части пациентов диагноз уста­навливают с опозданием на 2-6 лет от начала заболевания, что существен­но ухудшает курабельность и прогноз БА.

Причины увеличения распространенности бронхиальной астмы у детей:

• БА — экологически обусловленное заболевание. Огромная поверх­ность легких (30-80 м2) подвергается агрессивному воздействию внешней среды. Нарастающее загрязнение воздуха, способствует повышению частоты БА.
• Нарастающее ухудшение экологии жилых помещений. Содержание аэрополлютантов в квартирах выше, чем в атмосферном воздухе, в 3-4 раза. Внутренними источниками загрязнения воздуш­ной среды жилища являются: продукты жизнедеятельности человека (аммиак, окислы азота и углерода, сероводород и др.); химические ве­щества и твердые частицы, выделяющиеся при использовании в быту газовых плит, печей, каминов; химические вещества строительных и отделочных материалов (синтетические обои, пенные наполнители, клеи, лаки, линолеум, древесно-стружечные плиты); ковровые по­крытия и ткани, содержащие формальдегид, частицы различных аэ­розолей, кулинарных масел, средств бытовой химии, инсектициды.
• Увеличение использования в питании продуктов промышленного консервирования и напитков, содержащих ксенобиотики.
• Увеличение частоты перинатальной патологии.
• Увеличение искусственного вскармливания.
• Нарастающее распространение курения, в том числе пассивного; ток­сикоманий и наркоманий.
• Влажный и теплый климат способствует увеличению распространен­ности БА. В высокогорных районах, в районах Крайнего Севера забо­леваемость меньше, что связано с низким уровнем насыщенности воз­духа аэроаллергенами и промышленными поллютантами.
• Широкое использование антибиотиков и нерациональное проведе­ние вакцинаций.
• Снижение частоты и повышение курабельности инфекционных забо­леваний в раннем детстве, являясь в целом положительным фактором, увеличивает частоту аллергической патологии, что связано с повыше­нием активности ТЬ2-класса Т-хелперов, следствием чего является склонность к повышению синтеза IgE-антител.
• Дефицитное питание по витаминам и микронутриентам, а именно не­ достаток длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантных витаминов (Е, С), p-каротина, магния, цинка, селена. Особо важное значение имеет дефицитное питание беременной жен­щины.

Смертность

Не высока: в России от 0,075 до 0,2 на 100 000 детского населения до 15 лет.

Факторами повышенного риска неблагоприятного исхода БА являются:

• тяжелое течение с частыми рецидивами;
• повторные астматические статусы и ИВЛ в анамнезе;
• стероидозависимая БА;
• подростковый возраст (наряду с паникой и страхом смерти во время приступа, нередкий отказ от базисной терапии, ограничений режима, диеты);
• сочетание БА с эпилепсией и другими органическими поражениями ЦНС (в том числе постгипоксического генеза); сахарным диабетом;
• низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;
• ошибки диагностики и лечения больного врачом и(или) несоблюдение рекомендаций и назначений родителями больного ребенка (недооценка тяжести течения заболевания, недооценка тяжести приступа, неадекватная глюкокортикостероидная терапия в лечении астматического статуса — позднее начало, недостаточные дозы;
• передозировка адреномиметиков и/или теофиллина, отсутствие или неэффектив­ные схемы базисной терапии).

У некоторых больных бывают приступы редкие, но крайне тяжелые. У других — отмечается длительное (месяцами) нарушение бронхиальной проходимости без субъективного ощущения удушья.

Оценка степени тяжести должна быть комплексной и индивидуализированной. Большое значение в определении степени тяжести имеет возможность сохранения приближенной к нормальной физической активности, посещения школы и т. д. Переоценку степени тяжести проводят один раз в год.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

1. Наследственность

Риск возникновения болезни у ребенка, родители которого имеют признаки аллергии, в 2-3 раза выше. Наибольшее распространение имеет теория мультифакториального наследования БА. У гомозиготных близнецов конкордантность по появлению и проявлениям БА составляет примерно 80%, а у гетерозиготных — 20%.

Иммунная система индивидуумов с атопией способна к распознаванию и выработке иммунного ответа даже на воздействие крайне низких концен­траций ингалируемого аллергена. Распознавание и интенсивность иммунного ответа контролируется главным комплексом гистосовместимости (HLA), гены которого расположены на 6-й хромосоме.

Бронхиальная гиперреактивность коррелирует с тяжестью заболевания, однако распространенность бронхиальной гиперреактивности значительно выше, чем распространенность БА.

Выявление полиморфизма генов системы детоксикации (генов метабо­лизма) и, прежде всего, семейства трансфераз позволяет, не толь­ ко выявить лиц с повышенным риском развития БА, но и оптимизировать стратегию их лечения.

Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает ве­роятность заболевания астмой, а их комбинация приводит к высокому рис­ку реализации заболевания при минимальном участии факторов внешней среды.

1. Причинные факторы

Основные сенсибилизирующие факторы (экзогенные неинфекционные аллергены). Бытовые аллергены являются причинно-значимым фактором у 75% больных БА, пыльца растений — у 30%, эпидермальные аллергены также примерно у 30%, пищевые аллергены — у 25%, лекарственные аллергены у 2-12 % детей, больных БА. Как правило имеется поливалентная сенсибилизация, прослеживается возрастная эволюция спектра сенсибилизации и тенденция к его расширению с возрастом. Пищевая аллергия (ПА) чаще бывает «стартовой сенсибилизацией», но примерно у 5% больных может явиться причиной обострения БА. Степень выраженности сенсибилизации зависит от наследственности, массивности и длительности антигенной нагрузки и наличия предрасполагающих факторов.

Специфическая роль вирусов недостаточно изучена, хотя известна их способность индуцировать выработку специфических проти­вовирусных IgE-антител. Наличие очагов хронической инфекции, пре­имущественно в носоглотке, повышает специфическую роль вирусов в раз­ витии БА в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани.

Химические вещества (ксенобиотики) либо непосредственно облада­ют аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают их после адсорбции на белках организма. Доказана возможность развития сенсибилизации к хрому, никелю, марганцу, формальдегиду. Чаще хими­ческие вещества, экологические воздействия играют роль ирритантов (триггеров), играя пермиссивную роль в основных патогенетических ме­ханизмах БА.

1. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов

Вирусные респираторные инфекции, предшествующие появлению при­ступов БА у 70-95 % детей, являются повреждающими факторами для рес­пираторного эпителия и способствуют повышению неспецифической и специфической реактивности бронхов. Рецидивирующие ОРВИ приводят к формированию в респираторном тракте locus minoris resistentiae, облег­чая проникновение аллергена через эпителиальный покров.

Гестозы 1 -й и 2-й половины беременности, угроза преждевременных родов, в связи с чем назначались препараты группы β-адреномиметиков, ост­рые инфекционные заболевания, обострения хронических и другие ослож­нения течения беременности. Применение лекарственных препаратов во время беременности, нера­циональное питание матери. Искусственное вскармливание.

Функциональная неустойчивость регулирующих респираторный ком­плекс подкорковых и спинальных структур мозга, дисфункция вегетативной нервной системы в большинстве случаев являются следствием патологии внутриутробного развития, перинатального поражения ЦНС.

Атопический дерматит - у 30% детей с АД в дальнейшем развивается БА.

Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую респираторного тракта. У каждого 4-5-го ребенка, пассивного курильщика, выявляют сенсибилизацию к экстракту табака. Из общего числа детей с БА 75% — пассивные курильщики. У детей с астмой, родив­шихся от активно и пассивно курящих матерей (особенно во время бере­менности!), имеет место более раннее начало заболевания.

1. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры) — факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провокации острого брон­хоспазма.

Среди триггеров выделяют специфические (аллергенные) и не­ специфические (неаллергенные).

Самыми частыми триггерами у детей являются контакт с аллергеном и респираторно-вирусная инфекция.

Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреактивных брон­хов изменением температуры, влажности и осмолярности секрета дыха­тельных путей при гипервентиляции.

Гипокапния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм.

Психоэмоциональная нагрузка способствует гипервентиляции, высвобождению нейропептидов (субстанция Р, β-эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стиму­ляции автономной нервной системы.

Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с вы­раженной гиперреактивностью бронхов, что является проявле­нием нейроциркуляторной дисфункции.

Загрязнения воздуха резко пахнущими веществами приводят к обостре­нию заболевания через раздражение ирритантных рецепторов блуждаю­щего нерва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

 

Патогенез

Считают, что чем меньше возраст ребенка, тем большее значение в обструкции имеют отек слизистой оболочки и ин­фильтрация стенки бронхов. У старших детей и взрослых в генезе обструкции ведущую роль отводят бронхоспазму.

Иммунопатология.

БА — хроническое заболевание, в основе кото­рого лежит неинфекционное хроническое воспаление стенки дыхательных путей, что определяет склонность больных к рецидивирующей об­струкции бронхов и повышенной их реактивности в ответ на различные стимулы.

Под влиянием антигена Т-лимфоциты, имеющие рецепторы СД4, дифференцируются на два типа клеток Th1 и Th2, продуцирующие разный на­бор цитокинов. Th1 продуцируют под влиянием инфекцион­ных антигенов ИЛ-2 и γ-ИФ. Цитокиновый профиль Тh2-лимфоцитов представлен ИЛ-4 и 5 и характерен для больных с атопией. Допускают возможность спонтанного развития Т-хелперов в направлении Th2 у лиц, предрасположенных к атопии.

Взаимонаправленные позитивные сигналы Th2, тучных клеток и эозинофилов, поддерживающих аллергическое воспаление и механизмы обструкции бронхов:

 

ИЛ-4 и ИЛ-5 играют ключевую роль в развитии аллергического воспаления. ИЛ-4 переключает синтез Ig на IgE. Синтез IgE осуществляется плазматическими клетка­ми (активированными В-лимфоцитами), которые находятся в регионарных ЛУ и слизистых оболочках, возможен местный синтез IgE, что обуславливает сенсибилизацию тех или иных тканей. Период полураспада IgE в крови 2 дня, в фиксированном на клетках (базофилы и тучные кл.) — 14 дней.

Повторный контакт антигена с IgE приводит к высвобождению преформированных (ранее синтезированных — гис­тамин, хемотаксический фактор эозинофилов) и стимуляции синтеза ли­пидных медиаторов — лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксана (Tx)F2.

Лейкотриены (ЛТВ4, ЛТD4, ЛТС4) входят в состав медленнодействую­щего вещества анафилаксии (МДВ-А), которое вызывает длительное со­кращение гладкой мускулатуры бронхов, усиливает секрецию слизи, снижает сокращение ресничек мерцательного эпителия. Кроме того, ЛТВ4 является мощным фактором привлечения клеток (эозинофилов, лимфоцитов, нейтрофилов) через стенку посткапилярной венулы в слизистую оболочку бронхов.

ФАТ оказывает многостороннее провоспалительное действие, вызывает агрегацию тромбоцитов, нарушение микроциркуля­ции, миграцию нейтрофилов, эозинофилов.

Действие ИЛ-5 в основном направлено на активацию эозинофилов, ка­тионные белки которых (MBP, ЕСР, TND и др.) лизируют клетки и разру­шают ткани даже при низких концентрациях.

 

Большое значение имеет снижение общего и секреторного(s) IgA. Поскольку основная роль в развитии БА принадлежит ингаляционным аллергенам, дефицит slgA приводит к снижению барьерной функции слизистой оболочки и способствует про­никновению аллергенов. Снижение продукции slgA приводит к компенса­торному повышению IgE.

Морфологический и функциональный изъян стенки бронхов.

 

Большое значение в поддержании местного воспаления имеют эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов. Они активируются и повреждаются аллергенами (IgE-зависимый механизм), поллютантами, вирусами, гистамином (из тучных клеток) и цитокинами. Фактор роста, секретируемый активированными эпителиальными клетками, способствует удержанию привлеченных клеток в очаге воспаления, ремоделированию внеклеточно­го матрикса.

Эпителиальные клетки синтезируют ряд цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, GMC-SF, TNFa), которые могут обеспечивать неиммунные меха­низмы усиления и поддержания воспаления. Продукция фиброгенных факторов эпителием и воспалительными клетками, инфильтрирующими подслизистый слой, наряду с прямым раздражающим действием поллютантов, приводит к стимуляции субэпителиальной популяции миофибробластов и в результате к «отложению» интерстициального коллагена, субэпителиальному фиброзу и ремоделированию (перестройке) бронхиальной стенки.

Морфологический и функциональный дефект стенки бронхов является управляемым звеном патогенеза БА. Его развитие приводит к следующим изменениям:

• снижается защитная функция эпителия, что приводит к более легко­му проникновению аллергенов во внутреннюю среду организма с раз­витием сенсибилизации;
• обнажаются афферентные рецепторы блуждающего нерва и усилива­ются центральные бронхоконстрикторные реакции;
• усиливается выброс нейропептидов и облегчается возникновение ак­сон-рефлекса, что в сумме с вагальным рефлексом усиливает об­струкцию бронхов.

Гиперреактивность бронхов — логический результат первых двух патогенетических механизмов формирования БА.

• Выраженность гиперреактивности коррелирует со степенью тяжести и периодом заболевания.
• Установленное независимое от атопии наследование гиперреактив­ности указывает на возможность первичной гиперреактивности. На­следственный дефект синтеза β₂-адренорецепторов подтверждается большей чувствительностью больных с астмой к адреномиметикам, чем больных с острым вирусным обструктивным бронхитом. При этом в момент приступа уровень адреналина у больных БА высокий.
• Дисбаланс кальциевого гомеостаза, который выражается в повыше­нии концентрации Са²⁺ в цитоплазме клетки и нарушении процесса выхода его из клетки, может быть одним из основных факторов нару­шения внутриклеточных функций, причиной бронхиальной гиперреактивности.

Дефицит цинка, меди, селена, магния также способствует повышению реактивности бронхов. Длительное течение БА сопровождается гиперпла­зией пучков гладких мышц в стенке бронхов вследствие гиперплазии кле­ ток, что вносит свой вклад в гиперреактивность бронхов.

Патология нейроэндокринной системы.

Нарушение регулирую­щего влияния эндокринной системы может быть следствием перинатального повреждения ЦНС, которое приводит к микроструктурным измене­ниям гипоталамо-гипофизарной области. У этих больных отмечено более раннее начало БА и более тяжелое течение.

Большое значение в патогенезе астмы имеет дисбаланс функционального состояния вегетативной нервной системы. Для большинства больных характерно преобладание парасимпатического отдела, извращение реакции на адреналин. Определение первичности или вторичности вегетативных нарушений у больных БА вызывает определенные трудности.

У детей различают атопическую и неатопическую формы болезни.

Атопическая БА — наиболее распространенная форма БА у детей.

Кри­терии диагностики: наличие по данным анамнеза атопического диатеза, четкий эффект элиминации при разобщении с причинными антигенами, высокая эффективность в приступном периоде β2-адреномиметиков, положительные результаты аллергологического обследования.

Неатопическая астма может быть: паторецепторная, ирритантная, дисметаболическая, аспириновая; астма физического усилия, астма гастроэзо­фагеального рефлюкса

Паторецепторная форма БА может быть первичной, но чаще является эволюционным вариантом атопической формы. Чисто паторецепторная форма встречается у 10-15% детей. Критерии диагностики: приступы удушья, чередующиеся с частыми эквивалентами, возникают на широкий круг неантигенных раздражителей (метеофакторы, раздражающие ингаляты, физическая нагрузка); в связи с частым употреблением бронхоспазмолитиков развивается избирательная непереносимость препаратов адреномиметического ряда, ксантинов и др.; в периоде ремиссии бронхиальная обструкция может быть вызвана пробой с гипервентиляцией, дозированной физической нагрузкой, дозированными ингаляциями гистамина, ацетилхолина и других бронхоконстрикторов; характерна высокая лабильность бронхов при динамическом обследовании и неплохом самочувствии.

Ирритантная астма может быть диагностирована по данным анамнеза — связь приступов с пребыванием в атмосфере с загрязненным воздухом. Однако, как правило, ирритантное поражение дыхательных путей — патогенетическое звено, на которое наслаиваются классические патогенетические звенья БА.

«Астма физической нагрузки» является вариантом паторецепторной астмы и обусловлена возникающими при физической нагрузке гипервентиляци­ей и гипокапнией, охлаждением трахеи и крупных бронхов, высушиванием слизистой оболочки и повышением осмолярности бронхиального секрета — отсюда дегрануляцией тучных клеток и раздражением ирритантных рецепторов. Предотвращает возникновение приступов предварительное применение интала. Астма физической нагрузки — маркер гиперреактивности бронхов, в том числе и при атопической БА.

Дисметаболическая астма встречается редко. Связана с первичными нарушениями обмена веществ, в результате которых образуются в избы­точном количестве «астмогенные» метаболиты. Например, кинуренин — при витамин В₆-зависимой астме. У большинства больных БА периодически отмечают парааллергические (псевдоаллергические) феномены — по­явление анафилактических реакций (ринит, кожные сыпи и др.) в ответ на действие выше обсуждавшихся неантигенных факторов.

«Аспириновая астма» характеризуется так называемой аспириновой триадой — БА, полипы в носу и гиперпластический ринит и синусит. Анафилактоидные реакции могут возникнуть при приеме не только аспирина, но и других НПВП. Генез синдрома объясняют ингибированием активности циклоксигеназы и шунтированием метаболизма арахидоновой кислоты с циклооксигеназного на липооксигеназный путь с повышением синтеза лейкотриенов С4, В4, D4 и Е4. Повышение уровня перечисленных лейкотриенов приводит к при­влечению эозинофилов и нейтрофилов в легочную ткань, развитию стойкого бронхоспазма, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.

Астма гастроэзофагеального рефлюкса обычно развивается у детей, имевших перинатальные повреждения головного и(или) спинного мозга (травматические, геморрагические, постгипоксические, инфекционные, метаболические) и длительное зондовое питание, оперативные вмешатель­ства на ЖКТ, хронические гастродуодениты и/или эзофагиты, дисплазии соединительной ткани. Типичными являются жалобы на рецидивирующие рвоты и срыгивания. В начале болезни при этой форме БА доминируют ночные приступы кашля. Ночной кашель очень интенсивен, приступообразен, но лицо ребенка при этом не синеет. Для диагностики ГЭР используют суточное мониторирование внутрипищеводной pH с помощью отечественно­го аппарата «Гастроскан», Rg-контрастное исследование пищевода и желудка, фиброгастроскопию, эзофаготонокимографию и др. Частота выявления ГЭР среди детей с БА от 7 до 65%.

Клиническая картина

Обострение БА возникает в результате воздействия триггеров: аллергенов, вирусной респираторной инфекции, физической и психоэмоциональной нагрузки, изменения метеоситуации, экологических воздействий, непереносимых продуктов, лекарств, вакцин.

Типичному приступу предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 сут и более, четко выявляемый при повторных приступах. Более свойственен детям раннего возраста. Он характеризу­ется появлением беспокойства, раздражительности, нарушения сна, возбуж­дения, иногда слабости, сонливости, угнетения. Некоторые дети испуганы, говорят шепотом, втягивают голову в плечи. Другие — эйфоричны, громко смеются, поют. Типичны вегетативные расстройства: бледность или покраснение лица, потливость, блеск глаз, расширение зрачков, тахикардия с дыхательной аритмией, головная боль, нередко тошнота или рвота, боли в животе. У многих детей наблюдаются слезотечение, ринит, зуд в носу и другие признаки аллергического риноконъюнктивита. На фоне расстройств деятельности ЦНС и вегетативного ее отдела появляются признаки дыхательного дискомфорта (ощущение сдавления, щекотания, першения в горле, тяжесть и заложенность груди при незатрудненном вдохе и выдохе), а также заложенность носа, чихание. Затем появляется мучительный приступообраз­ный кашель, свистящие хрипы, которые постепенно становятся слышны­ми на расстоянии и, наконец, одышка с затрудненным выдохом.

Приступ астмы чаще начинается ночью или в 4-6 ч утра, что связано с циркадным ритмом гиперреактивности бронхов.

• Беспокойство: мечутся, многие жалуются на головную боль, локализующуюся в лобных отделах. Чувство страха.
• Блеск склер.
• Повышение АД, тахикардия.
• Дыхание шумное, напрягаются мышцы брюшного пресса (боль в животе), лестничные, ГКСМ, грудные; втягиваются над- и подключичные пространства, межреберные промежутки.
• Вынужденное положение: стремится фиксировать плечевой пояс, сидит, опираясь руками на колени (ортопноэ), плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи.
• Перерастяжение и ригидность грудной клетки, грудная клетка приподнята и расширена, за счет переднезаднего размера, выражен кифоз.
• Периоральный цианоз, акроцианоз.
• Частый мучительный, сухой кашель, может выделяться различное количество пенистой мокроты; отхождением мокроты начинается момент разрешения приступа.
• Перкуторно: коробочный оттенок, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердечной тупости.
• Аускультативно: обилие рассеянных сухих «музыкальных» (разной высоты) хрипов на выдохе и гораздо меньше хрипов на вдохе; у некоторых больных преобладают влажные хрипы, выслушивающиеся как на вдохе, так и на выдохе («влажная» астма).
• Температура тела в момент приступа обычно нормальная, у детей раннего возраста кратковременная лихорадка может быть и при отсутствии инфекционного процесса в легких.

Продолжительность приступа от 30-40 мин до нескольких часов или даже дней (status asthmaticus). Постепенно наступает облегчение, больные начинают откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мокроту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, но отечность его может некоторое время сохраняться.

При микроскопии в мокроте находят эпителиальные клетки, эозинофилы, макрофаги, реже кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Кушманна.

Особенностями современного течения БА у детей являются: более ран­нее начало («омоложение») и увеличение распространенности бо­лезни, увеличение частоты астматических состояний и, значит, более глубокая блокада β2-адренорецепторов, а отсюда и меньшая курабельность, несмотря на расширение лекарственного арсенала.

Астматический статус обусловлен глубо­кой блокадой β2-адренергических рецепторов вследствие:

1. длительного лечения болезни с частыми обострениями, требовавшими интенсивного применения симпатомиметиков. Симпатомиметики, разрушаясь в организме, превращаются в промежуточные продукты, обладающими свойствами не стимуляторов, а блокаторов β2-адренорецепторов. При частом и массивном использовании адрена­лина и адреналиноподобных веществ количество подобных метаболи­тов может быть настолько велико, что их блокирующий эффект доминирует над стимулирующим влиянием вво­димых препаратов;
2. инфекционных процессов в бронхолегочном аппарате;
3. резкого снижения дозы глюкокортикоидов у гормонозависимых больных.

У больных с астматическим статусом II и III стадии всегда имеется недос­таточность надпочечников, а уровень биогенных аминов в крови, МРС-А, брадикинина даже ниже, чем у здоровых.

Критерием астматического статуса является некупирующийся при­ступ БА длительностью 6 ч и более или отсутствие положительной динами­ки после 3 инъекций адреналина с интервалом в 20-30 мин.

Стадии астматического статуса.

I стадия — стадия относительной компенсации, характеризуется сформи­ровавшейся резистентностью к симпатомиметикам и частично другим бронхолитикам. Чаще возникает не приступообразно, а постепенно и продолжается несколько дней или даже недель, месяцев и характеризуется бледностью кожных покровов, акроцианозом, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, упорным кашлем, необильными свистящими сухими хрипами на выдохе на фоне ослабленного дыхания и минимального количества инспираторных хрипов. Обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно и при непосред­ственной аускультации легких. Находясь рядом с больным, врач по шумному его дыханию предполагает выслушать обилие хрипов в легких, что не подтверждается при аускультации. Обычны устойчивая к сердечным гликозидам тахикардия, повышение артериального давления, сужение границ относительного сердечного притупления из-за вздутия легких, а при длительном течении — невротические расстройства. Иногда дети приспосабливаются к на­рушению дыхания и не предъявляют жалоб.

II стадия характеризуется нарастающей дыха­тельной недостаточностью по обструктивному типу: крайней тяжестью со­стояния больного, бледным цианозом, периоральным и акроцианозом, рез­ко выраженной тахикардией, одышкой, увеличением печени, отеками. При этом парадоксальным кажется практически полное отсутствие хрипов при аускультации («немое легкое») или крайне небольшое количество сухих хрипов на ограниченном участке. Нижние границы легких предельно опущены, а экскурсия легочных полей крайне незначительна. Исчезает кашель, пульс частый, слабого наполнения, а артериальное давление сниже­но. Для этой стадии астматического статуса характерно формирование синдрома тотальной легочной обструкции мелких бронхов и бронхиол вязким секретом, что при запаздывании лечебных мероприятий может при­ вести к гипоксической коме. Общее возбуждение, чувство страха, удушья сменяются прострацией.

III стадия (гипоксемическая кома, асфиктический синдром) развивается вследствие декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии. А. Г. Чучалин выделяет два вида гипоксемической комы — быстро и медленно наступающую. Для быстро протекающей гипоксемической комы характерны прострация, ранняя потеря сознания, утрата рефлексов на фоне прогрессирующего генерализованного цианоза, нарастающих тахикардии и одышки, утрачивающей экспираторный компонент, падения артериального давле­ния, набухания шейных вен, увеличения печени. Над легкими перестают выслушиваться хрипы, и возникает так называемое «мертвое легкое». Медленно протекающей гипоксемической коме свойственна та же симптоматика, но появление ее растянуто во времени.

У детей, больных БА, могут быть ухудшения состояния, которые следу­ет рассматривать как эквиваленты приступа:

1) упорный спазматический кашель;

2) кратковременное затруднение дыхания без нарушения общего со­стояния;

3) приступ острого вздутия легких.

Постприступный период

• Слабость, оглушенность, сонливость и заторможенность.
• Тенденция к брадикардии и некоторому снижению АД.
• Аускультативные измене­ния в легких исчезают постепенно, в течение нескольких дней. Если при медленном форсированном выдохе слышны сухие хрипы, то проходимость бронхов полностью не восстановлена.

Для решения вопроса о полном ис­чезновении приступа проводят спирографию, пикфлоуметрию, фармакологическую пробу с бронхоспазмолитическими препаратами.

Ремиссия БА может быть спонтанная (при прекращении контакта с триггером, обусловившим возникновение приступа) и фармакологическая (на фоне базисной терапии).

По клинико-функциональным показателям ремиссия может быть полной и неполной.

У больных легкой БА объективный осмотр в периоде ремиссии может не выявить легочной симптоматики. Отсутствие клинических проявлений об­струкции на момент осмотра и обструктивного типа нарушения ФВД при подозрении на БА служат показанием для проведения фармакологической пробы с адреномиметиком. Уменьшение ОФВ, или ПСВ более чем на 20% указывает на наличие «скрытой» обструкции (положительная проба).

При среднетяжелом и тяжелом течении БА в периоде ремиссии опре­деляются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабленное поверх­ностное дыхание, удлинение выдоха и свистящие хрипы, особенно при форсированном дыхании, ригидность грудной клетки и ее бочкообразную деформацию.

Осложнения

Асфиксическое состояние.

Острая сердечная недостаточность сопровождается быстрым ухудшением состояния, набуханием шейных вен, цианозом и отечностью губ, расширением границ относительной сердечной тупости вправо, увеличением печени, а иногда картиной, напоминающей шоковую реакцию: бледность, падение АД, слабый пульс малого наполнения, отечность, генерализованный цианоз.

Ателектаз возникает на высоте тяжелого приступа вследствие закупорки бронха вязкой, густой мокротой и чаще развивается у детей раннего и дошкольного возраста. Дети жалуются на влажный, нередко мучительный кашель, боль в области прямых мышц живота и нижних отделов грудной клетки. Клинически характеризуется цианозом кожных покровов (преимущественно периоральным, кончиков пальцев, кистей), отставанием одной половины грудной клетки в акте дыхания, деформацией грудной клетки, укорочением легочного тона над участком ателектаза и здесь же изменением голосового дрожания, ослаблением дыхания, крепитирующими хрипами. Постановка окончательного диагноза ателектаза и определение его размеров возможны лишь при проведении Rg ГК.

Спонтанный пневмоторакс — редкое осложнение БА у детей. Отмеча­ются резкая дыхательная недостаточность, боли в пораженной половине грудной клетки и отставание ее в акте дыхания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, коробочный оттенок легочного тона на стороне пневмоторакса. При подозрении на пневмоторакс необходима срочная Rg ГК.

Медиастиналъная и подкожная эмфизема также является редким осложнением БА у детей, обусловленным разрывом легочной ткани с попаданием воздуха в интерстициальную ткань и последующим распространением его перибронхиально к корню легкого, в средостение и подкожную клетчатку шеи. Может протекать клинически малосимптомно и диагностироваться лишь при Rg-исследовании, но может сопровождаться болями, цианозом, развитием коллапса.

Неврологические расстройства в момент приступа могут быть в виде тяжелой головной боли, астении, гипостенических интерформных проявле­ний. При длительном течении болезни возможно формирование различных видов неврозов.

При многолетнем течении астмы могут развиваться такие осложнения, как деформация грудной клетки (бочкообразная, ладьевидная и др.).

Диагноз

Диагностика БА прежде всего основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах исследования функции внешнего дыхания в момент обострения и в периоде ремиссии заболевания.

Наследственное предрасположение, признаки атопического диатеза, повторяемость типичных приступов обструкции со спонтанной обратимостью или обратимостью при применении бронхоспазмолитиков, анамне­стические признаки триггерной роли определенных групп экзогенных ал­лергенов, провоцирующая роль неспецифических триггеров, анализ условий жизни ребенка (экология жилища и внешние экологические факторы).

Дифференциальная диагностика аллергической и инфекционной этиологии рецидивов заболевания. Трудность заключается еще и в том, что вирусная инфекция является и фактором, предрасполагающим к формированию БА у детей и одним из распространенных триггеров обострения, особенно у детей раннего возраста. Необходимо анализировать прямые и косвенные признаки сенсибилизации (связь обострения с непосредственным контактом с аллергеном и эффект элиминации).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет оценить степень обструкции бронхов (спирографическое измерение объема форсированного выдоха за 1 сек — FEV₁) и ее динамику под влиянием бронхолитических препаратов. Это позволяет точнее оценить как степень тяжести приступа, так и степень тяжести БА. Для диагностики степени тяжести БА необходимо исследование ФВД и в периоде ремиссии.

Пикфлуометрия позволяет измерять пико­вый экспираторный поток (PEF) 2-3 раза в день в домашних условиях. Ежедневная пикфлоуметрия с ведением графика показателей, дневника состояния, в котором фиксируют контакт ребенка со специфическими и неспецифическими триггерами, прием лекарственных препаратов, позволяет оценивать течение заболевания, предупреждать развитие обострений, определять факторы, влияющие на течение астмы, оценивать эффективность неотложной и базисной терапии. Нормальные показатели пикфлоуметра зависят от возраста ребенка, его физического развития.

До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей ФВД, включая PEF, невозможны, и поэтому диагностика БА и определе­ние степени тяжести у детей младше 5 лет основывается на анамнестиче­ских и клинических критериях. Необходимо оценивать суточную лабильность бронхов (СЛБ) по показателям пикфлоуметрии. Повышение этого показателя более чем на 20% указывает на некомпенсированное состояние ребенка.

При сомнительном диагнозе БА проводят провокационные пробы с исследованием ФВД до и после провокации. Самыми щадящими считаются провокации ингаляцией гипо- или гиперосмотических растворов, проба с физической нагрузкой.

Для постановки диагноза атопиче­ской БА необходимо наличие определенных иммунологических изменений, характеризующихся: повышением уровня общего IgE и специфических IgE; увеличение количества Th2; повышение продукции ИЛ-4 и снижение γ-ИФ; дефицитом общего и секреторного IgA; недостаточностью фагоци­тарной активности нейтрофилов и макрофагов. Степень выраженности изменений общего и специфических IgE в динамике заболевания зависит от очень многих факторов: индивидуальных особенностей иммунной системы, периода БА, спектра сенсибилизации.

Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки целе­сообразно определение slgA в слюне, назальном секрете, смыве из брон­хов.

 

Специфическую диагностику причинно-значимых аллергенов проводят при помощи кожных скарификационных или уколочных проб (Prick-тесты) с «подозреваемыми» аллергенами. У детей раннего возраста пробы проводят на спине, а у более старших больных — на перед­ней поверхности предплечий. Противопоказанием к проведению кожного тестирования является обострение основного заболевания, распространенный дерматит, эозинофилия >10%. В этих случаях проводят аллергологическое обследование in vitro (определение специфи­ческих IgE, РТМЛ с аллергенами, тест прямой дегрануляции базофилов).

Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет определить значимость лейкотриенов и ФАТ в патогенезе БА. Трактовка результатов аллергологического и иммунологического обследования должна быть ориентирована на клиническое состояние больного и анамнез заболевания. Обязательным является общеклиническое обследование ребенка для оценки состояния нервной системы, выявления заболеваний ЖКТ и других органов и систем.

Диагностика «аспириновой» гиперчувствительности проводится у детей исключительно с помощью тестов in vitro (определение способности лейкоцитов высвобож­дать лейкотриены в присутствии индометацина).

Выявление неспецифической гиперреативности бронхов — один из узловых моментов диагностики БА на ранних стадиях болезни и оценки эффек­тивности лечения заболевания. Оценку состояния реактивности бронхов всегда проводят только в периоде стойкой ремиссии. Одним из самых доступных тестов является тест с физической нагрузкой. Спирометрически оцени­вают объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) до проведения нагрузки. Затем проводят 6-8-минутную физическую нагрузку (бег на тредмиле или велоэргометрия с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 вт на 1 кг массы). Контроль ФВД проводят непосредственно после нагрузки и через 5-10 мин. Если через 5-10 мин после физической нагрузки FEV1 (или PEF при использовании в методике пикфлоуметра) снижается более, чем на 15% — тест считают положительным.

С целью диагностики гиперреактивности бронхов используют также ингаляционные провокационные пробы с неспецифическими агентами (гистамин, метахолин и др.), холодным возду­хом, ультразвуковым аэрозолем дистиллированной воды. Все провокационные тесты выполняют строго по показаниям в специализированных отделениях, поскольку как специфическая, так и неспецифическая прово­кация может вызвать тяжелый приступ удушья.

Одним из современных неинвазивных методов диагностики аллергического воспаления при БА является определение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе. Очень короткоживущие (в течение нескольких се­кунд) молекулы этого газа синтезируются эндотелием сосудов, макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками, тромбоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками слизистой оболочки бронхов. Их концентрация достоверно повышается при БА и снижается на фоне лечения ингаляционными кортикостероидами. При хронической обструктивной болезни взрослых, муковисцидозе концентрация NО в выдыхаемом воздухе снижена.

 

Дифференциальный диагноз

С острым и рецидивирующим обструктивным бронхитом, бронхиолитом. Поскольку этиологическими факторами перечисленных заболеваний чаще всего являются инфекцион­ные агенты, в клинической картине обструктивных бронхитов на первый план выступают признаки интоксикации, катаральных явлений со стороны ВДП. Отсутствие признаков атопического диатеза и эффекта от бронхоспазмолитической терапии подтверждают диагноз инфекционного обструктивного бронхита.

При инородных телах в дыхательных путях обычно отмечают точное вре­мя начала ухудшения состояния ребенка, проявляющееся в виде острого удушья с цианозом или без него, с последующим кашлем. При мелких инородных телах может быть мучительный, нередко приступообразный кашель. Очень важно расспросить родителей о ситуации в момент начала кашля, о возможности попадания в рот ребенка мелких предметов. Дети с подозрением на аспирацию инородного тела подлежат Rg и, по показаниям, бронхоскопическому обследованию.

При крупе расстройство дыхания обычно появляется вечером или но­ чью на фоне признаков ОРЗ, лихорадки, нередко интоксикации, хриплого или осиплого голоса. Типичен лающий кашель, инспираторная одышка. В отличие от бронхиальной, сердечная астма проявляется у больных с врожденными или приобретенными пороками сердца. Для этих больных типичны расширение границ относительного сердечного притупления, приглушение тонов сердца и различные кардиальные шумы при аускультации, периферический цианоз, холодные конечности, периферические отеки, увеличение печени, клокочущее дыхание и влажные хрипы в легких, преимущественно инспираторная одышка, Rg-признаки венозного застоя.

Приступы экспираторного удушья могут быть дебютом коллагеновых заболеваний, аллергических васкулитов. Однако у таких больных полимор­физм клинической картины (различные поражения кожи и суставов, лихорадки, мочевой синдром), лабораторные признаки гиперреактивного поражения соединительной ткани, резистентность к обычной терапии БА позволяют поставить правильный диагноз.

Муковисцидоз часто протекает с клиническими проявлениями обструкции бронхов. Отставание в физическом развитии, анализ генетического анамнеза, смешанные нарушения ФВД, своеобразные Rg-изменения, рецидивирующие пневмонии, диареи с обнаружением большого количества нейтрального жира в копрограмме позволяют заподозрить этот диагноз и подтвердить его исследованием хлоридов пота.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез характеризуется колониза­цией в бронхах грибов рода Aspergillus fumigatus, что является причиной хронической антигенной стимуляции. Для этого заболевания типичны анорексия, головная боль, небольшая лихорадка, слабость, обструктивные эпизоды вплоть до типичных приступов бронхиальной астмы. В анализах периферической крови выявляют выраженную эозинофилию, визуально в мокроте можно обнаружить коричневые слепки с бронхов, микроскопиче­ски — мицелии гриба.

Кроме того, существует еще три формы легочного аспергиллеза:

1) «грибковый шар», развивающийся в ранее существовавшей полости, например, туберкулезной каверне, бронхоэктазе;

2) очаговое поражение глаз, придаточных полостей в сочетании с некротизирующей пневмонией, при которой типично выделение мокроты шоколадного цвета;

3) разного рода поражения легких на фоне системного аспергиллеза у лиц с иммунодефицитами (наследственные дисфункции нейтрофилов) или после иммунодепрессивной терапии.

 Диагностика основана на типичных клинических проявлениях, резуль­татах Rg-исследования, получении высокого уровня об­щего IgE, наличии аллергоспецифических IgE, IgG Aspergillus, получении положительных аллергологических кожных проб с антигеном Aspergillus fumi-gatus.

Экзогенный аллергический алъвеолит (аллергический пневмонит, гиперчувствительный пневмонит, диффузная интерстициальная пневмония) — заболевание, вызванное вдыханием органической пыли с различными антигенами и характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. У детей экзогенный аллергический альвеолит может развиваться в объ­еме течения тяжелой БА при длительной, массивной экспозиции антигенов (чаще эпидермальных). Типично нарушение общего состояния и возникновение дыхательной недостаточности с экспираторной одышкой.

В отличие от БА при экзогенном аллергическом альвеолите на­следственность реже отягощена по аллергическим заболеваниям, симптомы появляются спустя 5-8 ч после контакта с аллергеном, аускультативно вы­слушивают мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически выявляют симптом «матового стекла». При исследовании ФВД определяются нарушения по рестриктивному типу.

«Шумное» дыхание у детей, требующее исключение БА, может быть связано со следующими состояниями и заболеваниями: трахеобронхиальная дискинезия (трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия или синдром Мунье—Куна, бронхомаляция, бронхиолэктатическая эмфизема), цилиарная дискинезия, компрессия трахеи и бронхов извне (увеличение лимфатических узлов, локализующихся в срединных отделах средосте­ния), доброкачественные и злокачественные опухоли, пороки развития крупных сосудов, воспалительные процессы в прилежащих тканях, последствия бронхопульмональной дисплазии. К сравнительно редким проявлениям респираторного аллергоза отно­сят синдром Хайнера и синдром Леффлера.

Синдром Хайнера («болезнь молочных преципитинов») — типичная ал­лергическая пневмония.

Синдром Леффлера (эозинофильная пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат) часто протекает бессимптомно и является Rg-находкой. На Rg легких находят выраженные инфильтративные изменения, иногда напоминающие милиарный туберкулез. При повторной Rg через несколько дней тени могут уже отсутствовать или появляться в других участках легких.

У некоторых детей отмечают кратковременное (2-3 дня) недомогание, головную боль, беспокойный сон, кашель, боли в груди, умеренную гепатоспленомегалию, субфебрилитет. Описана эозинофильная пневмония с высокой лихорадкой и быстро прогрессирующей гипоксемией. Подтверждающим диагноз лабораторным признаком является выраженная (до 70%) эозинофилия в крови.

Синдром Леффлера нередко бывает проявлением миграционной фазы нематозов (токсокароза, аскаридоза, стронгилоидоза и др.), лекарственной аллергии (аспирин, пенициллин, сульфаниламиды, имипрамин и др.) В случае тяжелого состояния больного проводят лечение глюкокортико­ стероидами. Во всех остальных случаях глюкокортикостероиды не применяют. 

Лечение

Основная цель терапии БА у детей: достижение стойкой (устойчивой) ремиссии.

Задачи терапии БА:

• предупреждение возникновения обострений;
• поддержание нормальных или близких к норме показателей функции внешнего дыхания;
• поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывно­сти обучения в школе, нормального физического развития и преду­преждение рецидивов болезни;
• исключение побочных эффектов противоастматических средств;
• предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Программа ведения ребенка, больного БА:

• разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии;
• разработка индивидуальных планов купирования приступа;
• мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведени­ем дневника симптомов;
• просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
• использование немедикаментозных методов терапии.

Основные направления в терапии БА у детей:

• устранение воздействия причинных факторов (элиминационные ме­роприятия);
• фармакотерапия острого периода болезни;
• превентивная (контролирующая, базисная) терапия;
• аллерген-специфическая терапия;
• реабилитация; обучение пациентов.

Терапия БА складывается из терапии обострения заболевания, направ­ленной на купирование уже возникших симптомов, и базисной терапии, проводимой с целью предупреждения возникновения обострений и облег­чения течения БА.

Показания к госпитализации при приступе БА:

• тяжелый приступ;
• неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ч после начала лечения;
• длительный (более 1-2 нед) период обострения астмы;
• невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;
• неблагоприятные бытовые условия;
• территориальная отдаленность от лечебно-профилактического учре­ждения;
• наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

 

Общие принципы терапии больного с приступом БА и его ведения по­сле ликвидации острого состояния:

• При первичном осмотре оценивают тяжесть приступа, проводят пикфлоуметрию, по возможности пульсоксиметрию, иссле­дуют газы крови.
• Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.
• Уточнение ранее проводимого лечения:

• количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введе­ния;
• время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;
• применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.

• Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
• Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ (пиковая скорость выдоха).
• Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Для купирования острых приступов удушья при БА у детей используют следующие группы лекарственных средств.

β2-адреномиметики (β2-адреноагонисты): расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева; активируют мукоцилиарный клиренс; снижают секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую прони­цаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость утомленной диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызываемый аллер­генами, холодным воздухом и физической нагрузкой.

Стимуляция β2-адренорецепторов приводит к накоплению в цитоплазме клетки цАМФ, активации протеинкиназ, гиперполяризации мембран и связыванию кальция, уменьшению его цитоплазматической концентрации.

Наиболее предпочтительными являются препараты сальбутамола, ибо они более избирательно стимулируют β2-рецепторы (86%) и в мень­шей степени действуют на β1-рецепторы сердца (14%).

Селективность препаратов характеризуется отношением стимуляции β2-адренорецепторов к β1-адренорецепторам. Если для препаратов группы изопреналина оно равно 1, то для препаратов группы сальбутамола — 1375, что и определяет их существенно большую селективность.

Эффект от β2-адреномиметиков наступает через 5-10 мин и продолжается 4-6 ч.

Рекомендуют придерживаться для β2-адреномиметиков следующих су­точных доз:

Очень важно обеспечить адекватный метод доставки ингаляционных препаратов. Наиболее опти­мальным, особенно в приступном периоде, является использование небулайзеров, при помощи которых раствор лекарственного препарата подают в смеси с кислородом через маску под давлением.

Небулайзерную терапию осуществляют с помощью небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, соз­дающего поток воздуха или кислородо-воздушной смеси не менее 4 л/мин. Небулайзером называют ингаляционное устройство для распыления аэро­золя с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием (что особенно важно для маленьких детей) и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в бронхах.

Использование спейсера с маской позволяет применять дози­рованные ингаляторы у детей раннего возраста, неспособных сделать коор­динированный вдох, у больных всех возрастов уменьшает системный эф­фект, способствует более глубокому проникновению препаратов в бронхи.

Очень важно знать, что гипоксия, метаболический ацидоз, инфекцион­ный процесс в бронхолегочной системе снижают чувствительность β2-адренорецепторов к агонистам и поэтому следует помнить о необходимости кислородотерапии, лечении инфекции и коррекции метаболического аци­доза.

Если возникает потребность парентерального введения адреномиметиков, то применяют адреналин подкожно или внутримышечно в виде 0,1 % раствора в дозе 0,01 мл/кг не более 0,5 мл. Эффект после введения адреналина наступает через 2-3 мин и продолжается 30-40 мин. По­бочными эффектами являются тахикардия, сердечные аритмии, повышение АД, бледность, дрожь, возбуждение. Раствор тербуталина вводят в дозе 0,02 мл/кг (не более 0,25 мг на введение). Возможно ис­пользование таблеток сальбутамола (форма выпуска — таблетки по 2 и 4 мг). Детям школьного возраста дают по 2 мг 3 раза в день, дошкольникам — по 1 мг 3 раза в день.

Побочные эффекты β2-агонистов обычно наблюдают при их передозировке: гипоксемия из-за дилатации сосудов и отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции желез (синдром «запирания легких»), тахикардия, преждевременное сокращение желудочков, фибрилляция предсердий, головная боль, бессонница, тремор, повышенная возбудимость, тош­нота, тахифилаксия (потеря чувствительности β2-адренорецепторов к адреномиметикам), при длительном применении адреномиметиков возможно снижение толерантности, обусловленное уменьшением количества β2-рецепторов клеточных мембран.

Это диктует целесообраз­ность применения адреномиметиков ситуационно (в режиме «по требованию»), то есть для купирования уже развившихся приступов удушья. Сле­дует помнить, что даже у старших детей нельзя использовать более 8 ингаляций β2-адреномиметиков в сутки.

Метилксантины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) изолированно для купирования легкого приступа применяют per os (разовая доза насыщения до 5 лет — 6 мг/кг, старше 5 лет — 4-5 мг/кг). Далее препа­рат дают каждые 6 ч в половинной дозе так, чтобы суточная доза составила 12-15 мг/кг. Возможна дача препарата в виде микстуры: Euphyllini — 1,5 г, Kalii iodidi — 3 г, Inf. rad. Altheae — 8,0:200,0 г (принимать по одной чайной, десертной, столовой ложке 4 раза в день, что соответствует 37,5; 75; 102,5 мг эуфиллина).

При приеме внутрь максимальной концентрации препарата в крови достигают примерно через час, период полувыведения эуфиллина 4-5 ч (у недоношенных в 1-ю неделю жизни 20-24 ч). Считают, что терапевтический бронходилатирующий уровень эуфиллина в сыворотке крови 10-20 мг/л, хотя у некоторых детей он может быть и меньшим.

Бронходилатирующий эффект связан с угнетением фосфодиэстеразы и снижением концентрации свободного кальция в клетке, блокадой аденозиновых рецепторов. Эуфиллин также используют после купирования приступа затрудненно­го дыхания ингаляционными β2-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. При среднетяже­лом и тяжелом приступе упомянутую выше нагрузочную дозу эуфиллина вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида не быстрее, чем 25 мг в минуту. При отсутствии грубой патологии печени и почек у детей старше 1 мес и взрослых доза эуфиллина 1 мг/кг, введенная медленно внутривенно, создает уровень препарата в крови 2 мг/л (теофиллин распределяется в 50% объема тела). При поступлении ребенка в стационар оптимально эуфиллин вводить (после «нагрузочной дозы») постоянно внутривенно капельно со скоростью детям до 9 лет 1,2 мг/кг/ч первые 12 ч и далее 1 мг/кг /ч. Более старшим детям 1 мг/кг/ч в первые 12 ч и далее 0,8 мг/кг/ч.

У детей до 1 года суточную дозу эуфилли­ на рассчитывают по формуле:

Побочными эффектами больших доз эуфиллина могут быть: тошнота, рвота, боли в животе, понос, бессонница, головная боль, возбуждение, об­ мороки, судороги, тремор, мышечные подергивания, тахикардия, наруше­ния ритма сердца, гипотензия, полиурия, нарушения речи.

Антихолинергические препараты — ипротропиум бромид (Атровент) и оксипропиум бромид применяют ингаляционно. Эти препараты блокируют мускариновые рецепторы для ацетилхолина, участвующего в развитии цГМФ-опосредованного спазма гладкой мускулатуры бронхов. Бронходилатирующий эффект у чувствительных лиц развивается через 30 мин после ингаляции.

Изолированно в детской практике применяют редко: Атровент по 1-2 дозирующего аэрозоля (1 доза 20 мкг ипратропиума бромида) 3-4 раза в день. Обычно используют бронхолитические ингаляционные препараты, содержащие холинолитик (ипротропиум бромид) и β2-симпатомиметик (фенотерол) — Беродуал (1 доза дозирующего аэрозоля содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида; детям старше 3 лет по 1-2 дозы 3 раза в сутки), дуавент, которые оказывают более быстрый бронхорасширяющий эффект.

Наиболее эффективны ингаляционные антихолинолитические препараты в случаях обструкции бронхов на фоне ви­русной инфекции и при воздействии ирритантов.

Кортикостероидные гормоны. При тяжелом приступе БА назначают кортикостероиды системно, то есть либо внутрь, либо парентерально, основываясь на их эффекте подавлять воспаление в стенке бронхов, восстанавливать чувствительность адренергических рецепторов к катехоламинам.

Основным показанием является резистентность к терапии β2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженной дыхательной недостаточности.

Системные кортикостероиды можно вводить каждые 4-6 ч парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения больного из приступа или астматического состояния.

По окончанию недлительного (1-2 дня) приступа БА системные глюкокортикостероиды отменяют сразу, ибо крат­ковременное их введение не влияет на функцию надпочечников.

Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 дневного курса пероральной терапии системными кортикостероидами (стартовая суточная доза 1 мг/кг). Препаратом выбора для купирования тяжелых аст­матических приступов является преднизолон (метилпреднизолон), так как он обладает минимальной минералокортикоидной активностью, срав­нительно быстрым началом действия и простотой дозировки.

Существует две проблемы при системном назначении глюкокортикоидов детям, больным БА: развитие непосредственных осложнений глюкокортикоидной терапии (синдром Кушинга, электролитные расстройства, угнетение надпочечников, остеопороз и др.) и формирование кортикостероидзависимой БА. Этих осложнений можно избежать (или по крайней мере свести до минимума) при применении коротких курсов стероидов.

Важно помнить, что при БА имеется хроническое (неинфекционное) вос­паление в бронхах, и системным назначением стероидов его вылечить не­ возможно, а отсюда — системные глюкокортикоиды — препараты экстрен­ной помощи для выведения больного из состояния, угрожающего жизни больного, а не средство патогенетической терапии при БА. Обязательно при отмене системных глюкокортикостероидов назначить ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС).

У больных кортикостероидзависимыми формами БА уже в детском возрасте обнаруживают признаки необратимой обструкции и пневмосклероза.

Если ребенок получал стероиды около 1 нед, то препарат отменяют постепенно — по 20% каждые два дня. При достижении суточной дозы 10 мг, ее дают через день, затем снижают каждую вторую дачу препарата на 20% до отмены.

Тактика ведения больных с тяжелой гормонозависимой астмой не совсем ясна. Имеются публикации о положительном эффекте применения у них циклоспорина.

Кислородотерапия (нагретая кислородно-воздушная смесь 2-3 л в ми­нуту через маску или носовые катетеры) облегчает состояние больных, уменьшает степень гипоксемии и показана всем больным со среднетяже­лым и тяжелым приступами БА.

Если приступ не тяжелый, то обеспечивают доступ свежего воздуха, успокаивают ребенка, стараются нормализовать акт дыхания (короткий не­ глубокий вдох, длинный выдох через сжатые губы, задержка дыхания на выдохе). При триггерной роли аллергенов домашней пыли нужно вывести ребенка из помещения, при реакции на пыльцу — закрыть окна, увлажнить воздух в помещении. При реакции на пищу необходимо промывание желудка (вызвать рвоту), дать солевое слабительное, активированный уголь. Ребенку дают 1-2 ингаляции сальбутамола или другого селективно­го адреномиметика (лучше через спейсер), можно использовать эуффилин per os. Если больной получал фармакологическую базисную терапию (см. ниже), то продолжают прием препаратов, увеличив их дозу в 1,5-2 раза на 7-10 дней.

В отделение интенсивной терапии и реанимационное отделение перево­дят больных, у которых отсутствует эффект от проводимой спазмолитиче­ской терапии и нарастает тяжесть состояния, то есть констатируется аст­матический статус.

В стадии относительной компенсации (I стадия) дают кислород, про­водят регидратацию. Если ребенок пьет, можно проводить оральную ре­гидратацию. Общий объем жидкости примерно в 1,5 раза выше суточной возрастной потребности. Начинают или продолжают начатую эуфиллинотерапию. Нагрузочная и поддерживающая доза соответствует дозе, приме­няемой при тяжелом приступе БА. При наличии технической возможно­сти определяют концентрацию препарата в крови. Токсические эффекты эуфиллина обычно наступают при концентрации теофиллина в крови выше 20 мг/л.

Повышение сниженной во время астматического статуса чувствитель­ности β2-адренорецепторов к катехоламинам связано с тем, что одним из эффектов теофиллина является ингибирование фосфодиэстеразы, а, значит, увеличение в клетке цАМФ. С другой стороны, теофиллин блокирует аденозиновые рецепторы, снижая чувствительность к анафилактоидным мета­болитам — аденозину и простагландину F2a, уменьшает концентрацию в крови этого бронхоконстриктора, улучшает контрактильную способность мышц диафрагмы и альвеолярную вентиляцию. Повышение чувствитель­ности β2-адренорецепторов на фоне эуфиллинотерапии делает возможным введение тербуталина в дозе 0,01 мг/кг (максимальная доза 0,25 мг) или применение селективных адреномиметиков ингаляционно. Важно контро­лировать кислотно-основное состояние и при pH менее 7,3 корригировать его введением гидрокарбоната натрия 1,5-2 ммоль/кг каждые 6 ч.

Иногда положительный эффект отмечают от применения аэрозоля атровента или беродуала. При неэффективности упомянутых мероприятий внутривенно вводят метилпреднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 ч до отчетливого улучше­ния состояния больного. Введение глюкокортикоидов также приводит к восстановлению чувствительности β2-адренорецепторов. Жидкостную на­ грузку необходимо тщательно контролировать, ибо в астматическом стату­се у больных отмечается повышенная секреция антидиуретического гормона. Седативная терапия противопоказана.

В стадии субкомпенсации (II стадия астматического статуса) необхо­димо перевести больного в отделение реанимации, где должен осуществ­ляться контроль газового состава крови, проводиться более интенсивная кислородотерапия и регидратационная терапия. Обычно в первый час внутривенно вводят 12 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида и далее 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы в сутки (добавляя на каждые 100 мл жидкости 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия) + 10-15 мл/кг в сутки для возмещения текущих потерь воды. Следует опасаться перегрузки больного жидкостью и развития отека легких, сердечной недостаточности и др. Ребенка надо взвешивать каждые 6 ч для регулирования интенсивности водной нагрузки. Нагрузочную дозу эуфиллина (6 мг/кг) вводят за 15 мин (если больной уже получал в бли­жайшие 6 ч эуфиллин, то вводят половинную дозу препарата). Далее ис­пользуют те же поддерживающие дозы, что и при тяжелом приступе и ста­тусе I. Одновременно назначают преднизолон (2-3 мг/кг) или гидрокортизон (7-8 мг/кг): 1/2 дозы внутривенно и 1/2 дозы внутримышечно. Введение сте­роидов в той же дозе может быть повторено каждые 6 ч.

III стадия астматического статуса — показание для перевода больного на ИВЛ. При статусе III степени иногда используют «пульс-терапию» — введение метилпреднизолона в разовой дозе 10-15 мг/кг. Дозу глюкокор­тикостероида делят на 2 части. Половину дозы вводят внутривенно и поло­ вину внутримышечно. При улучшении состояния больного на фоне системного применения глюкокортикостероидов через день дозу препарата снижают на 20%, и так делают каждые 2 дня. При достижении суточной дозы, равной 10 мг, ее дают один раз в два дня (каждые 48 ч), затем снижают каждую вторую дозу препарата на 20%. Необходима коррекция патологического ацидоза введением гидрокар­боната натрия. Некоторые авторы в этой стадии рекомендуют применение гемосорбции или плазмафереза, которые повышают чувствительность β2-адренорецепторов. Возможно осуществление перидуральной блокады.

Базисная терапия БА

Основу составляет противовоспалитель­ная терапия, направленая на предотвращение развития обострений заболевания.

Включает следующие положения:

• рациональное использование лекарств с учетом их путей введения (предпочтителен по возможности ингаляционный путь введения);
• ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лече­нию;
• у детей старше 5 лет базисную терапию проводят обязательно под контролем функции внешнего дыхания: пикфлоуметрии;
• базисную терапию определяют с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного; проводят длительно; отме­няют при достижении стойкой ремиссии;
• выбор методов лечения больного определяет врач, учитывающий конкретную клиническую ситуацию.

Важнейшим условием рационального лечения БА является контроль со­ стояния функции внешнего дыхания при помощи пикфлоуметра.

Измерение пиковой скорости выдоха следует производить утром (ПСВу) сразу после пробуждения, до приема противоастматических пре­паратов, и вечером (ПСВв) перед сном до приема противоастматических препаратов. Перед исследованием больной должен быть проинструктиро­ван. Выполняет процедуру больной стоя и делает три попытки. Максимальные значения из трех попыток фиксируют и заносят в дневник са­моконтроля. 

Суточные колебания показателей более 20% указывают на нестабильность состояния больного.

Оба этих показателя используют как для определения тяжести течения БА, так и для характеристики тяжести приступа удушья.

Система зон:

• «Зеленая зона» — показатели PEF не менее 80% от индивидуальной нормы. Можно считать, что состояние больного стабильное, БА находится под контролем. Базисная терапия адекватна тяжести течения астмы или ребенок не нуждается в назначении терапии, если он находится в длительной клинической ремиссии.
• «Желтая зона» — сигнал «Внимание!». Показатели пикфлоуметра находятся в диапазоне от 80 до 60% от индивидуальной нормы. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходимо проанализировать причину ухудшения состояния и принять решение об усилении терапии.
• «Красная зона» — зона опасности. Показатели PEF упали ниже 60% от индивидуальной нормы.

При адекватной базисной терапии суточные колебания PEF должны находиться «в зеленой зоне».

Основная цель базисной терапии — облегчить течение астмы, улуч­шить качество жизни пациента. Базисная терапия не ограничивается толь­ ко назначением лекарственных средств. Логический, комплексный подход к лечению астмы позволяет уменьшить фармакологическую нагрузку на развивающийся организм ребенка.

Базисная терапия состоит из:

1. Максимально возможное ограничение влияния триггеров, ответст­венных за утяжеление течения БА, провокацию приступов.
2. Лечение диагностированных сопутствующих заболеваний, которые могут быть патогенетически связаны с БА.
3. Фармакологическая базисная терапия в зависимости от степени тя­жести БА.
4. Специфическая иммунотерапия.
5. Вспомогательная немедикаментозная терапия БА.
6. Обучение детей, больных БА, и их родителей.

Разобщение с экзогенными аллергенами:

• Все дети, больные БА, должны жить в доме, где проведены элиминационные мероприятия для снижения контакта с бытовыми аллерге­нами, улучшена экология жилища для снижения воздействия ирритантов.
• Недопустимо содержание домашних животных, даже если проведен­ное аллергологическое обследование в данное время не указывает на сенсибилизацию к эпидермальным аллергенам.
• В питании детей с астмой должны быть ограничены облигатные пи­щевые аллергены, продукты промышленного консервирования, а больные с пищевой аллергией должны получать индивидуальную гипоаллергенную диету.
• При значимой триггерной роли экологических факторов внешней среды целесообразна перемена места жительства.

Снижение контактов с больными вирусной инфекцией, закаливание и проведение мероприятий, повышающих сопротивляемость к вирусным инфекциям, могут существенно снизить их триггерную роль. При непре­рывно рецидивирующих вирусных инфекциях показан курс Виферона, Олифена и др. иммуностимуляторов. Иммуномодуляторы бактериального происхождения (ИРС-19, Рузам, Бронхо-мунал и др.) снижают частоту интеркуррентных респираторных заболеваний и обострений хронических очагов инфекции в носоглотке, что существенно снижает частоту обострений БА у определенного контингента больных.

Для исключения отрицательного влияния вакцинации на больного БА, прививки у этих детей проводят по индивидуальному плану, в периоде спонтанной или фармакологической ремиссии на фоне базисной фармакологической терапии, при отсутствии контактов с больными вирусной инфекцией и с подготовкой, для того, чтобы снизить возможность аллергической реакции на компоненты вакцины. В качестве подготовки ребенку дополнительно к основной терапии назначают один из антигистаминных препаратов три дня до, в день прививки и на три дня после вакцинации.

Лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение выявленных заболеваний нервной системы (нейроциркуляторные дисфункции, в том числе на фоне резидуально-органических поражений ЦНС, дисфункции срединных структур головного мозга; повышенная судорожная готовность головного мозга или клиниче­ски манифестные пароксизмальные нарушений сознания) положи­тельно влияет на течение БА. При наличии показаний используют ноотропные препараты (Пирацетам, Фенибут), препараты, улучшаю­щие микроциркуляцию (Циннаризин, Актовигин, Кавинтон), Инстенон, препараты, содержащие красавку для достижения М-холинолитического эффекта. При эмоциональной лабильности, повышенной возбудимости назначают Глицин, Пантогам, желудочные капли.

При нестабильности шейного отдела позвоночника назначают массаж во­ротниковой зоны, мануальную терапию, электрофорез поперечно на верхний отдел позвоночника с 1% раствором эуфиллина и 1% раство­ром никотиновой кислоты.

Заболевания органов пищеварения встречаются у большинства детей, больных БА. Они могут быть проявлением системной атопической болезни у ребенка со стартовой пищевой сенсибилизацией. У таких больных БА часто протекает на фоне упорного течения атопического дерматита. В этом случае лечение астмы не может быть ограничено местной ингаляционной противовоспалительной терапией. Использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов (Аколат, Сингуляр), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов II поколения (Зиртек) является патогенетической терапией как БА, так и заболевания органов пищеварения и кожи.

Необходимо и симптоматическое лече­ние заболеваний желудочно-кишечного тракта. Нормализация желчеотделения, особенно при аномалиях развития желчного пузыря (тюбажи с щелочной минеральной водой, желчегонные травы при переносимости), нормализация функционирования гепатоцитов, которые испытывают большую нагрузку при атопическом заболевании у ребенка (месячный курс Эссенциале), также облегчает течение астмы у определенной группы больных. У ряда больных хороший эффект на фоне комплексной базисной терапии оказывает назначение желудочных капель в композиции А. И. Чистяковой.

Гастроэзофагеальный рефлюкс даже при отсутствии клинических и морфологических признаков эзофагита является доказанным патогенетическим механизмом поддержания гиперреактивности бронхов. Описана астма гастроэзофагеального рефлюкса, однако у детей рефлюкс редко является единственной причиной формирования астмы. Он либо является одним из патогенетических механизмов развития БА у детей с халазией при перинатальном повреждении ЦНС, врожденной недостаточностью сфинктерно-клапанного аппарата и др., либо формируется в процессе течения астмы, чему способствует длительное использование бронхоспазмолитиков, увеличение внутрибрюшного давления при остром и хроническом вздутии легких.

В патогенезе БА у ряда детей важное место занимает так называемый синдром нестабильности клеточных мембран. Он может быть заподозрен при наличии у ребенка широкого спектра специфических и неспецифиче­ских триггеров, значимой роли вирусных инфекций в провокации обост­рений. При обследовании таких детей часто выявляют оксалурию, повышение уровня общего билирубина и его непрямой фракции, анамнестические, клинические и лабораторные признаки тромбоцитопатии и др. Для повы­шения эффективности лечения БА этим больным необходимо проводить повторные курсы комплексной терапии, направленной на повышение стабильности клеточных мембран: витамины Е, А, С, лечебные дозы витамина В6, Цитомак, Карнитина хлорид, Глицин, Димефосфон, Ксидифон, Лимонтар, Пантогам, Эссенциале. При сочетании БА с гипертензией хороший эффект оказывают блокаторы кальциевых каналов.

Фармакологическая базисная терапия в зависимости от степени тяжести БА

Основная цель ее проведения — снижение степени аллергического воспаления слизистой оболочки брон­хов и, как следствие, уменьшение гиперреактивности бронхов и частоты обострений, предотвращение необратимой структурной перестройки стен­ки бронхов (ремоделирования).

При проведении базисной терапии следу­ет соблюдать следующие принципы.

• Назначение терапии должно быть обоснованным.
• Выбор препаратов и дозы зависит от степени тяжести БА на момент назначения терапии.
• Базисную терапию проводят длительно (три месяца и более), так как клиническое улучшение наступает раньше, чем нормализация функ­ циональных показателей и морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов.
• Базисную терапию проводят под обязательным объективным контро­лем состояния больного. Для этого осуществляют мониторирование состояния при помощи пикфлоуметрии с использованием системы зон и ведением дневника состояния, где учитывают все возможные факторы, приводящие к ухудшению состояния больного.
• Необходимо систематически осуществлять контроль выполнения на­ значений пациентом, оценивать правильность использования ингаля­ ционных форм лекарственных средств и средств доставки (спейсеров).
• При проведении базисной терапии необходимо строго следить за вы­ полнением пациентами рекомендаций по элиминации триггеров.
• При достижении стойкой фармакологической ремиссии проводят коррекцию базисной терапии (ступень вниз) или ее отмену. При от­сутствии эффекта — усиление базисной терапии (ступень вверх).

Препараты базисной терапии

Кромогликат натрия (Интал, Кромолин, Кропоз и др.).

• Обладает мембраностабилизирующим действием.
• Подавляет выделение первичных и вторичных медиаторов из тучных клеток и базофилов за счет угнетения фосфодиэстеразы, накопления цАМФ и блокирования поступления кальция в клетку.
• Тормозит активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов, участвующих в развитии аллергического воспаления.
• Уменьшает чувствительность афферентных нервов за счет действия на окончания С-волокон и рецепторов блуждающего нерва.
• Обладая, таким образом, противовоспалительной активностью и сни­жая гиперреактивность бронхов, Интал уменьшает действие таких триггерных механизмов, как действие поллютантов, холодный воз­ дух, физическая нагрузка.
• Побочные эффекты кромогликата натрия крайне редки (головная боль, головокружения, заложенность носа и вазомоторный ринит, су­хость во рту, слюнотечение и др.).
• Неудобство использования — необходимость ингаляций 4 раза в день.
• Эффективен только при легкой БА, неэффективен для купирования приступов БА.
• На фоне терапии инталом возможно проведение кожного аллерголо­ гического тестирования, специфической иммунотерапии.
• Порошковая форма препарата (20 мг в капсуле), ингалируемая при по­мощи спинхалера (турбоингалятор), используется у детей старше 7 лет. Детям младшего школьного возраста назначают дозированный аэрозоль интала (5 мг в одной дозе; по 2 дозы 4 раза в день) через спейсер с маской или в виде водных растворов (5 мг в 2 мл раствора) для небулайзера.
• Существуют комбинированные препараты интала с β2-адреномиметиками (Интал плюс, Дитек). Их используют в начале базисной терапии при нестабильном состоянии ребенка или при ухудшении на фоне базисной те­рапии дополнительно к основному лечению.
• Дитек назначают по 1 дози­рующей дозе (содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 1 мг кромогликат динатрия) детям 4-6 лет 4 раза в сутки, а более старшим детям — по 2 дозы 4 раза в сутки.
• Интал плюс дают детям старше 6 лет по 1 дозирую­щей дозе (содержит 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликат динатрия) 4 раза в сутки.

Недокромил натрия — Тайлед.

• Не является структурным аналогом интала. Отличается механизмом действия: ингибирует высвобождение из провоспалительных клеток LTC4, PGD2, PAF, хемотаксических факторов, угнетает выделение нейропептидов, что обуславливает его противовоспалительное и противокашлевое действие.
• Оказывает хороший эффект при «кашлевой астме».
• Побочные эффекты редки (те же, что и у Интала).
• Может быть использован 2 раза в сутки (детям старше 2 лет назнача­ют через спейсер в разовой дозе 4 мг).

Кетотифен (Астафен, Задитен).

• Применяют у детей в основном раннего возраста при полиорганности аллергического поражения (атопической болезни).
• Снижает синтез и секрецию медиаторов тучными клетками и базофилами (ингибируя фосфодиэстеразу), блокирует Н1 гистаминовые ре­цепторы, тормозит действие на слизистую оболочку дыхательных пу­ тей ЛТ и ФАТ, восстанавливает чувствительность β2-рецепторов к агонистам.
• Детям назначают по 0,025 мг/кг/сут утром и вечером во время еды.
• К побочным эффектам относятся: седативный — у 10-20% больных, повышение аппетита и прибавка массы тела.

Селективные антагонисты лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (Аколат) и монтелукаст (Сингуляр).

• Избирательно блокируют рецепторы цистеиновых лейкотриенов LTC4, LTD1, LTE4 (медленно реагирующая субстанция анафилаксии), которые являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и синтезируются клетками воспаления: эозинофилами, базофилами, тучными клетками, макрофагами, моноцитами.
• Уменьшают воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность.
• Используют в лечении легкой, среднетяжелой астмы и как стероидсберегающие препараты при применении ингаляционных глюкокор­ тикостероидов.
• Сингуляр назначают по 5-10 мг (1-2 таблетки) 1 раз в день вечером. Аколат — по 20 мг 2 раза в день утром и вечером за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Курс лечения — 3 мес и более.
• Побочные эффекты не описаны.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются наиболее эф­фективными в лечении среднетяжелой и тяжелой БА у детей, поскольку они обладают выраженной местной противовоспалительной активностью.

• Ингибируют активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспа­ления липидного происхождения.
• Уменьшают синтез Т-лимфоцитами провоспалительных цитокинов.
• Увеличивают экспрессию β2-адренорецепторов.
• Побочные эффекты иГКС делят на местные и системные. Местные — ротоглоточный кандидоз, дисфония — возникают редко (не более 1 %). Дисфония связана со скоплением слизи на голосовых связках, имеет транзиторный характер и не требует отмены иГКС. Ротоглоточный кандидоз можно предотвратить полосканием рта содовым раствором после ингаляции иГКС. Незначительная системная абсорбция отмечается при использовании всех иГКС. Длительное использование высоких доз оказывает некоторое уг­нетающее действие на функцию надпочечников, может влиять на рост ре­бенка. Выра­женность системных эффектов зависит от биодоступности препарата: чем меньше биодоступность, тем меньше системный эффект. При нестабильном состоянии больного со среднетяжелым и тяжелым течением БА (снижение показателей пикфлоуметра, присоединение ви­ русной инфекции в начале проведения противовоспалительной терапии) используют спазмолитические препараты длительного действия.

β2-агонисты длительного действия. Сальметерол (Серевент), формотерол (Форадил).

Высокоселективные агонисты β2-адренорецепторов, оказывающие пролонгированное (12 ч) бронхорасширяющее действие.

Суточная доза Серевента у детей — 50-100 мкг (1-2 дозы два раза в день).

Форадил выпускают в виде порошка для ингаляций, применяется с помощью специального устройства «Аэролайзера». Используют у детей старше 5 лет по 12 мкг (1 капсула) 2 раза в сутки.

Действие препарата наступает быстро (в пределах 1-3 мин) и сохраняется в те­чение 12 ч после ингаляции.

Теофиллины длительного действия (Теодур, Ретафил, Теотард, Теопек).

Поддерживают терапевтическую концентрацию теофиллина в крови в течение длительного времени (8-12 ч), что предупреждает возник­новение ухудшения бронхиальной проходимости в ночные и утрен­ ние часы.

Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Комбинированная терапия БА

Проведены многочисленные клинические исследования по эффектив­ности гормонсберегающей терапии иГКС с различными препаратами. Комбинации иГКС с пролонгированными теофиллинами и антилейкотриеновыми препаратами показали хорошую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией иГКС в тех же дозах, но эта эффективность при рандомизированных исследованиях оказалась ниже, чем комбинация иГКС с пролонгированными агонистами.

В настоящее время существует два препарата для комбинированной ин­галяционной базисной терапии бронхиальной астмы у детей:

Серетид (комбинация пролонгированного β2-адреномиметика Сальметерола с иГКС Фликсотидом). Выпускается в виде дозированного ингалятора 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг и порошкового ингаля­тора мультидиска 50/100 мкг/ 50/250 мкг, 50/500 мкг. Разрешен к ис­пользованию с четырех лет.

Симбикорт турбухалер (комбинация пролонгированного β2-адреномиметика Формотерола с Будесонидом). Выпускается в виде порош­кового ингалятора турбухалера 4,5/80 мкг и 4,5/160 мкг. Разрешен к использованию у детей старше 12 лет.

иГКС усиливают транскрипцию β2-адренергических рецеп­торов в легких человека, и в дозах, применяемых в клинической практике, повышают синтез и снижают толерантность β2-рецепторов в слизистой оболочке дыхательных путей.

Пролонгированные β2-агонисты стимулируют (через механизмы фосфорилирования) глюкокортикоидный рецептор, в результате чего он становится более чувстви­тельным к стероидзависимой активации.

Комплементарность действия препаратов позволяет использовать более низкие дозы

После 2-3-месячного курса комбинированной терапии пере­ходят на терапию иГКС, но в низких дозах.

Системные стероиды используют лишь при неэффективности больших доз иГКС, предпочтительно короткими курсами.

Ступенчатый подход к базисной ингаляции:

• При легкой эпизодической бронхиальной астме у детей базисную фармакологическую терапию не назначают, тогда как при легкой персистирующей астме она нужна.
• При необходимости проводят предсе­зонный курс кромогликата или недокромила натрия.
• Использование кромогликата или недокромила натрия возможно эпизодически для предотвращения постнагрузочного бронхоспазма, перед предполагаемым контактом с аллергеном.
• При недостаточной эффективности высоких доз иГКС и комбиниро­ ванных препаратов назначают кортикостероиды системно.
• При завершении курса лечения глюкокортикостероидами per os необ­ходим переход на иГКС.
• При отсутствии выраженных клинико-функциональных нарушений у детей с тяжелой астмой в течение 6 мес возможно снижение суточ­ной дозы иГКС с попыткой их постепенной замены на кромогликат или недокромил.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) наиболее показана детям с легкой персистирующей БА при подтвержденной атопической форме заболевания, четко определенном спектре сенсибилизации, не имеющем поливалентной сенсибилизации и выраженной неспецифической гиперреактивности брон­хов. Проводить СИТ имеют право только аллергологи и лишь в стационаре при наличии всего необходимого для лечения анафилактических реакций. Лечение проводят в период стойкой клинической ремиссии (в том числе и на фоне Интала) при максимально возмож­ном снижении контакта с причинно-значимым аллергеном: при пыльцевой аллергии лечение проводят с октября по апрель. Продолжительность 3-4 года (по одному курсу в год).

Вспомогательная немедикаментозная терапия БА патогенетически обоснована, хорошо сочетается с базисной фармакологической терапией, позволяет в ряде случаев уменьшить дозу и длительность курсов лекарственных препаратов. При БА используют дыхательную гимнастику по Бутейко, массаж, лечебную физкультуру, баротерапию, спелеотерапию, физиотерапевтические методы лечения, иглорефлексотерапию.

Обучение детей, больных БА, и их родителей также можно отнести к терапии БА.

Вакцинацию детей с бронхиальной астмой проводят с соблюдением следующих правил.

1. Иммунизацию проводят детям с бронхиальной астмой легкой и сред­ней тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим по­ казаниям) — больным с тяжелой астмой (только в стационаре).
2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде БА.
3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:

• детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхо­спазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Они могут быть иммунизиро­ваны с использованием АДС, АДС-М препаратов, противополио- миелитной вакцины (по показаниям вакцины против гепатита В) в стационаре или в кабинете иммунопрофилактики;
• детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 мес. Их вакцинируют теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилак­тики. При определенных ситуациях (эпидемиологической обста­ новке, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакци­ нировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ;
• детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3-6 мес и бо­лее. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М-препаратами, ЖКВ, вакциной против полиомиелита.

Вакцинацию всегда проводят на фоне базисного лечения основного за­болевания. Дети, получившие специфическую иммунотерапию аллергена­ми, могут быть вакцинированы по эпидемическим показаниям АДС-М, АДС через 2-3 нед после введения очередной дозы аллергена с последую­щим продолжением специфической иммунотерапии через 4-5 нед после вакцинации. При этом специфическую иммунотерапию необходимо про­должить с введения того разведения, которое было перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть проведены за 10-15 дней до или через 1,5-2 мес после введения вакцинных препаратов. При сочетании БА с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации причинно-значимых растений — с апреля по октябрь.

Профилактика

Первичная и вторичная профилактика БА как аллергического заболева­ния.

Третичная профилактика: предотвращение манифестации БА у детей с выраженными проявлениями атопии.

Согласно современным представлениям элиминационные мероприя­тия — необходимый элемент вторичной, третичной и четвертичной профилактики БА и должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными.

Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибов и других неспецифических факторов:

• Максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль — ковров, портьер, шкур животных и т. п.
• Ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверхностей.
• Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры, особенно при использовании пылесоса.
• Хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах.
• Использовать воздухоочистители круглосуточно, в том числе в пери­од цветения растений.
• Стремиться поддерживать идеальный уровень влажности в квартире — 30-49%.
• Тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время.
• Не держать дома комнатные растения — в земле создаются условия для размножения плесневых грибов.
• Ребенок не должен принимать участие в садовых работах.
• Не употреблять в пищу продуктов, содержащих грибы (сыры, сдоб­ное тесто, копченые мясо, рыба).
• Проводить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающи­ми рост плесневых грибков, не реже 1 раза в месяц.
• Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолке и стенах.

Рекомендации по условиям сна:

• Еженедельная стирка белья или кипячение.
• Постельные принадлежности из синтети­ ческих материалов.
• Подушку следует менять ежегодно.
• Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати. Такие игруш­ки необходимо пылесосить, подвергать химической обработке акарацидами или класть на ночь в морозильную камеру (-20°С), чтобы уменьшить количество клещей.
• Телевизор или компьютер необходимо убрать из детской комнаты: вокруг них концентрация домашней пыли значительно повы­шена.

Рекомендации в отношении животных:

• Не рекомендуется держать дома животных.
• Если животное в доме есть — необходимо регулярное мытье живот­ных, а также неоднократная тщательная ежедневная уборка помеще­ния, так как следы слюны, шерсти и перхоти животного поддержива­ют течение заболевания.
• Детям с АтД и любыми аллергическим болезнями, особенно при вы­явлении эпидермальной сенсибилизации, не следует посещать цирк и зоопарк, носить одежду на основе шерсти и меха животных.

Рекомендации при выявлении сенсибилизации к пыльце растений (в сезон цветения):

• Герметизация помещения в период цветения: завесить форточку тка­нью, которую следует регулярно смачивать водой, желателен — кон­диционер.
• Минимизировать время пребывания вне помещения.
• Ограничить или исключить выезды на природу, дачу.
• Мыть лицо, волосы после возвращения с прогулки.
• Не открывать окна при поездке на автомобиле.
• Ежедневно проводить в квартире влажную уборку.
• Исключить употребление в пищу растительных продуктов, имеющих сходную антигенную структуру с выявленным сенсибилизирующим аллергеном.

Общие рекомендации:

• Следует исключить курение в доме.
• На кухне следует пользоваться вытяжкой.
• Ребенок не должен контактировать с бытовыми химическими изде­лиями: стиральными порошками, чистящими средствами, красками и т. п.
• Не следует использовать в присутствии ребенка вещества с резкими запахами (ирритантное действие): косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т. п.
• Следует избегать контактов ребенка с больными респираторными ви­русными инфекциями.

Четвертичная профилактика — профилактика утяжеления течения БА, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса ме­роприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов за­болевания и адекватную базисную терапию.

Прогноз

У 30-50% больных БА, начавшаяся в детстве, продолжается у взрослых и обычно в том же варианте тяжести течения, как и в детстве.

Эволюция течения заболевания зависит от степени тяжести, спектра сенсибилизации, адекватности терапии. Длительную спонтанную ремиссию, которая наступает у большого процента больных (чаще мальчиков), в пубертатном периоде следует рассматривать именно как ремиссию, а не как полное выздоровление.