пользователей: 21211
предметов: 10450
вопросов: 177346
Конспект-online
зарегистрируйся или войди через vk.com чтобы оставить конспект.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Бронхиты. Этиология. Классификация. Острые бронхиты: острый (простой) бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит, обструктивный бронхит.Хронический бронхит. Патогенез бронхитов. Особенности клинической картины. Течение бронхитов. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Бронхиты

— воспалительное заболевание бронхов различной этио­логии (инфекционной, аллергической, физико-химической — так называе­мые ирритативные бронхиты и т. д.).

Критерии диагностики: кашель, диф­фузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; Rg — отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани (может наблюдаться двусторонние усиление легочного рисунка и расши­рение корней легких).

Формы:

  • острый простой бронхит (ОПБ);
  • острый обструктивный бронхит (ООБ);
  • бронхиолит;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • рецидивирующий бронхит (РБ);
  • рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ);
  • хронический бронхит (ХБ) — первичный и вторичный;
  • хронический бронхиолит.

 

Острый простой бронхит (ОПБ)

ОПБ у детей редко бывает самостоятельной болезнью, обычно он — одно из проявлений острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

100 заболеваний на 1000 детей в год (у детей от 1 до 3 лет этот показатель 200, а у детей первого года жизни — 75).

Этиология

Около 200 вирусов и 50 бактерий.

У детей раннего возраста возбудителя­ми ОРЗ чаще являются PC-вирус, вирус парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, риновирусы, вирусы гриппа.

У детей дошкольного и школьного возраста — вирус гриппа, аденовирусы, вирус кори, микоплазма.

У детей (чаще с хроническими очагами инфекции в носоглотке, стенозирующим ларингитом после интубации и аспирации) возбудителями бронхита могут быть бактерии: гемофильная палочка, пневмококки, стафилококки, стреп­тококки, грамотрицательные микробы. Чаще размножение условно-патогенной аутофлоры при нарушении мукоцилиарного клиренса за счет ОРВИ.

Бронхит — одно из ти­пичных проявлений коклюша, а также компонент кори.

Предрасполагающие факторы:

  • охлаждение или резкое перегревание,
  • за­грязненный воздух,
  • пассивное курение.

заболеваемость ОПБ в крупных городах > чем в сельской местности.

 

Патогенез

Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и созда­ют условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии (интраламинарного).

Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций, могут вызвать поражение нервных провод­ников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.

Клиническая картина

Предшествуют повышение температуры тела, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в горле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивита.

Основным симптомом ОПБ является кашель, вначале сухой, затем (на 4-8-й день болезни) более мягкий, влажный.

Дискомфорт или даже болезненность внизу грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Боль при кашле за грудиной бывает при трахеобронхите.

Аускультативные данные вариабельны: сухие, а затем влажные средне­ пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, жесткое дыхание. Хрипы чаще рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля.

Перкуторно выявляется ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком.

ДН чаще нет, либо не тяжелая (I степени).

Мокроту дети обычно проглатывают.

К концу первой недели кашель становиться влажным, снижается температура тела.

Иногда возникают повторные волны лихорадки, что связано с наслое­нием вторичной бактериальной инфекции или перекрестной вирусной ин­фекции.

Длительно (3 нед и более) кашель держится при микоплазменной, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях.

О затяжном течении говорят, когда он продолжается > 3 нед.

Диагноз

КАК: лейкопения или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

ФВД изменена умеренно — снижена на 15-20% жизненная емкость, максимальная вентиляция легких.

Rg: симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

Диф/диагноз

С пневмонией: ДН, стойкая лихорадка, очаговость поражения легких (локальность ослабления дыхательных шумов, укорочения перкуторного тона, постоянные звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, Rg).

Лечение

Режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня по­сле его окончания, далее комнатный.

Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов, механически и термически щадящая, богатая витаминами, легкоусвояемая.

В лихорадочном периоде обильное питье (в 1,5-2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой ши­повника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды, чай с малиной, липовым цветом, мятой.

Специфическая Т:

Начинают с применения анаферона или лейкоцитарного интерферона по 0,25 мл в оба носовых хода каждые 1,5-2 ч. Эта терапия эффективна лишь в первые 2 дня болезни, а также как профилактика у контактировавших с больными.

Бо­лее эффективно применение интерферона в аэрозоле (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней). Повторно препарат мож­но ввести через 6-8 ч или на следующий день.

Учитывая сенсибилизирую­щее действие иммуноглобулина, его не применяют при легком и средней тяжести гриппе, противопоказан больным коллагенозами, БА, ато­пическом диатезе.

Показаниями для применения служит тяжелое течение гриппа с нейротоксикозом.

Ремантадин (4,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема) детям старше года при гриппе А в первые 2 дня болезни.

Арбидол, эффективный у взрослых при гриппе А и В, пока применяют лишь у старших школьников.

Противокашлевые средства:

Группы: подавляющие кашель и мукокорректоры.

Подавляющие кашель препараты:

  • наркотические препараты центрального действия (Кодеин, Дионин, Морфин и др.), снижают возбудимость кашлевого центра, но угнетают дыхание, обладают снотворным эффектом, угнетают реф­лексы, вызывают атонию кишечника, в современной педиатрии как противокашлевые средства не применяют;
  • ненаркотические центрального действия (Синекод, Глаувент, Глауцин), обладают противокашлевым, спазмолитическим действием, не имеющие побочных, свойственных наркотическим препаратам;
  • препараты периферического действия (местные анестетики — Лидокаин и смешанного действия — Либексин), оказывающие эффект за счет подавления чувствительности кашлевых рецепторов или влия­ния на афферентные пути регуляции.

Детям раннего возраста Синекорд (бутамират цитрат) назначают 3-4 раза в день в каплях: от 2 мес до 1 года — по 10 капель, от 1 до 3 лет — по 15 капель, старше 3 лет — по 25 капель. Сироп на­значают детям от 3 до 6 лет — по 5 мл, 6-12 лет — по 10 мл, 12 лет и старше — по 15 мл 4 раза в сутки.

Либексин (Глибексин) применяют детям по 1/4 или 1/2 таблетки 3-4 раза в день (таблетка 0,1 г).

Мукокорректоры могут обладать как мукопротекторным (улучшение регенерации слизистой оболочки дыхательных путей), так и муколитическим (разжижение мокроты, стимуляция ее выделения, уменьшение внутри­ клеточного образования, регидратация и др.) действием.

Фито: алтейный корень (Мукалтин), лист подорожника, лист мать-и-мачехи, трава термопсиса, плод аниса, сосновые шишечки, березовые почки, экстракт чабреца + тимьяна + калия бромид (Пертуссин).

Эвкабал:

  • Эквабал бальзам С (смесь эвкалиптового и хвойного масла; отхарки­вающий препарат, применяемый путем втирания в грудь и спину или в виде добавки к ванне);
  • Эвкабал-капли от кашля (содержит жидкие экстракты росянки и тимьяна; назначают детям 3-5 лет по 3-5 капель 3 раза в день, 5-7 лет — по 5-10 капель 3 раза в день, школьного возраста — по 15-20 капель 3 раза в день),
  • Эвкабал-сироп от кашля (жидкие экстракты подорожника и тимьяна; детям раннего возраста по 1 чайной ложке, до­ школьного — десертной и школьного — столовой ложке 3 раза в день).

Бронхикум (настойка травы гринделин, корня первоцвета, корня полевого цвета, коры квебрахо, тимьяна), усиливающий секрецию бронхиальных желез с уменьшением вязкости секрета, отека слизистой оболочки бронхов и спазма бронхов.

Бронхикум-капли детям 1-3 лет дают по 10 капель, 3-6 лет — по 15 капель и 6-14 лет по 20 капель в горячем чае 6 раз в день.

Производные растительного алкалоида вазоцина (бромгексин, бисолвон, мукосолван и др.) и их метаболит Амброксол (Амброгексал) обладают хорошим муколитическим действием и потому выраженным противокашлевым.

Сироп Амброксол детям до 2 лет дают по 2,5 мл 2 раза в день, 3-5 лет по 2,5 мл 3 раза в день и старше 5 лет по 5 мл 3 раза в сутки.

При бронхитах с кашлем и трудно отделяемой мокротой используют Бронхосан, содержащий бромгексин и эфирные масла фенхеля, аниса-душицы, мяты перечной, эвкалипта, а также ментол. Препарат обладает муколитическим, стимулирующим выведение слизи, спазмолитиче­ским и противомикробными эффектами. Детям младше 2 лет назначают по 5 капель, 2-6 лет — по 10 капель, 6-10 лет — по 1 мл и старше 10 лет — по 2 мл в небольшом количестве жидкости или на кусочке сахара 4 раза в день.

При повышенной продукции густого вязкого секрета — ацетилцистеин для приема внутрь (АЦЦ, Мукобене, Флуимуцил), карбацистеин. Свободные сульфгидрильные группы ацетилцистеина способствуют разрыву внутри- и межмолекулярных дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты, что и приводит к уменьшению ее вязкости, а также увеличивает секрецию бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов, снижает адгезию бактерий на эпите­лиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Проникая внутрь клетки, ацетилцистеин способствует синтезу глутатиона — защитника клеточных ферментов от избытка кислорода. В возрасте до 2 лет препараты ацетилцистеина назначают по 50-100 мг 2 раза в сутки, 2-6 лет — 100-200 мг 2 раза в сутки, старше 6 лет по 200 мг 2 раза в сутки.

Бронкатар — препарат карбоцистина для приема внутрь. Новорожденным и детям до 5 лет дают в суточ­ной дозе 100-200 мг (1-2 чайные ложки), детям старше 5 лет 300 мг (3 чайные ложки), разделенной на 3 приема.

Ингаляции водяного пара, использование увлажняю­щих аэрозолей (особенно с добавками гидрокарбоната натрия, бензоата на­трия, эвкалипта, бромгексина, мукосолвана и др.) — нередко эффективное лечение кашля.

В качестве отвлекающей терапии назна­чают горчичные обертывания грудной клетки, растирание мазью с календулой, брионией (корень переступеня), медовые аппликации, горчичные «но­сочки» (!аллергия!).

Вибрационный массаж с постуральным дренажем — крайне полезный вариант лечения детей, больных ОПБ с продуктивным кашлем.

Витаминотерапия (С, В1, В2) — назначают внутрь в дозах, превышаю­щих физиологическую потребность в 2-4 раза.

Антигистаминные показаны только детям с явными аллерги­ческими проявлениями, могут «сушить слизистые оболочки».

АБ показана у детей первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия и др.) при подозрении на наслоение бактериальной инфекции (лихорадка с температурой тела более 39°С, вялость, отказ от еды и питья, другие признаки интоксикации, «воспалительные» изменения в анализе периферической крови) целесообразно назначить антибио­тики внутрь (Аугменгин, современные макролиды — азитромицин, кларитромицин и др., оспен, оральные цефалоспорины 2-го поколения и др.).

ВОЗ критерии для назначения АБ: кашель, западение межреберных промежутков, отказ от питья, число дыханий более 50 в минуту (у детей после года более 40 дыханий в минуту).

Физиотерапевтическое лечение при ОПБ в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-тера­пии, микроволновой терапии, УФО местно. После стихания процесса прибегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.

Прогноз: Благоприятный. Болезнь длится не более 3 нед.

 

Острый обструктивный бронхит (ООБ)

— острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, то есть с экспираторной одышкой.

 

Бронхообструктивный синдром (БОС) — патофизиологическое понятие, характеризующее нару­шение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и хронических заболеваний.

Основной этиологический фактор ООБ — инфекции, аллергиче­ский генез.

 

Частота

20-25% бронхитов у детей протекают как ООБ, что существенно выше, чем у взрослых.

Особенно велика частота ООБ как проявления ОРВИ у детей раннего возраста. Это обусловлено тем, что в первые полтора года жизни 80% всей поверхности воздухоносных легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2 мм), тогда как у ребенка 6 лет — уже 20%. Согласно правилу Пуазеля, резистентность воздухоносных путей обратно пропорциональна их радиусу в 4-й степени. Обструктивный синдром тем более вероятен, чем дистальнее поражение бронхов. У взрослых лишь 20% сопротивления в дыхательных путях приходится на эти мелкие бронхи, тогда как у детей первых месяцев жизни 75%, снижаясь к 3 годам до 50%.

 

Этиология

Самые разные респиратор­ные вирусы, микоплазмы, хламидии.

У детей раннего возраста особенно часто — респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус па­рагриппа 3-го типа, аденовирус.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка), пассивное курение, условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции.

 

Патогенез

Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхи­альных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыха­тельных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей.

У детей, особенно раннего воз­раста, сужение дыхательных путей при ООБ обусловлено отеком слизи­стой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиаль­ной мускулатуры более характерен для аллергического обструктивного бронхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы (БА).

 

Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым дистанционно. Генез свистящего выдоха связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождени­ем препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляция­ми просвета крупных бронхов (долевые, сегментарные) по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скоро­сти потока воздуха при этих условиях на выдохе.

Аналогичный механизм колебания просвета мелких бронхов обуслов­ливает возникновение музыкальных хрипов.

При ООБ инфекционного генеза затруднение выдоха не является следст­вием аллергического воспаления, а обусловлено как особенностями возрас­тной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенно­стями инфекционного возбудителя:

  • PC-вирус у детей одного и того же возраста может вызывать как ОПБ без обструкции, так и бронхиолит. Причина этого не ясна, хотя установлено, что при тяжелом течении PC-инфекции развивается гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, что и приводит к бронхиолиту.
  • при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия, отторжение целых слоев эпителия дыхательных путей;
  • аденовирусная инфекция сопровожда­ется выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложения­ми на эпителии, его разрыхлением и отторжением, крупноклеточными ин­фильтратами в стенке бронхов.

Ухудшение проходимости бронхов может быть связано с нарушением му­коцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), а отсюда — нарушение эвакуации слизи из дыхательных путей (у взрослого человека в сутки образуется около 100 мл слизи в дыхательных путях); дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперреактивностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки.

При пассивном курении и вообще длительном дыхании «загрязненным» воздухом происходит увеличение количества и гипертрофия бронхиаль­ных слизистых желез, деструкция эпителия бронхов, «облысение» эпите­лия (каждая клетка мерцательного эпителия имеет до 200 ресничек; часто­ та колебаний ресничек у здоровых людей составляет около 13 Гц), увеличивается количество легочных макрофагов и развивается «состояние нестабильности мембран тучных клеток» дыхательной системы. Отсюда и увеличение вероятности снижения барьерных свойств стенки дыхатель­ных путей и более тяжелого и затяжного течения инфекционных поражений, развития гиперреактивности бронхов, аллергизации к ингаляцион­ным аллергенам и др. Примерно таков же механизм изменения бронхов при алкогольной фетопатии, гиповитаминозах и паратрофиях, аномалиях конституции.

 

Клиника

В начале болезни симптомы рес­пираторной вирусной инфекции — подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка. Выраженность и характер варьируют в зависимости от возбудителя.

Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни).

Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха.

Дыхание становится шумным и свистящим, по мере нараста­ния гиперсекреции и накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов.

Поражение бронхов носит распространенный характер, дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разно­образны и лабильны в течение дня.

По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры — втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа.

Периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки.

Дыхательная не­ достаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при ООБ она не превышает II степени.

При физикальном обследовании обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкутор­ного тона — следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, приводит к увеличению остаточного объема, вентиляци­онной недостаточности дыхания. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере.

Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирус­ной инфекции.

Бактериальная флора наслаивается редко — не более 5%.

Rg: двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное расположение ребер.

Течение заболевания, как правило, непродолжительное (7-12 дней). Возможны рецидивы из-за перекрестной инфекции.

Особые трудности вызывает диф/диагноз ООБ инфекционного и аллергического генеза.

 

Аллергический:

  • отягощенная по аллергическим заболеваниям родословная ребенка, анамнестические, клинические и лабораторные данные, указывающие на аллергические поражения другой локализации.
  • рецидивирующее течение обструктивного синдрома.

Аспирация инородного тела:

кашель, аускультативные изменения в легких появляются внезапно, на фоне полного здоровья ребенка (родители часто могут указать точное время появления).

выраженность симптомов может меняться при перемене положения тела, отсутствуют признаки вирусной инфекции.

 

При подозрении на пнев­монию (стойкая фебрильная лихорадка более 3 дней, выраженный токсикоз, локальные укорочение перкуторного тона и хрипы в легких) проводят Rg ОГК.

 

Лечение

Общие принципы лечения детей с ООБ соответствуют таковым при ОПБ.

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тя­желым течением ООБ.

Показана кислородотерапия.

Рекомендуют отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ван­ны с постепенным повышением температуры воды с 37°С до 41°С в тече­ние 10-15 мин, горячие обертывания грудной клетки по Залманову, тепло­вые процедуры на грудную клетку (но не горчичники, а пихтовое и другие масла, не обладающие резким запахом). Малышам рекомендуют теплую (37,5°С) ванну. У некоторых больных любая тепловая процедура приводит к увеличению обструкции.

Симпатомиметики (селективные β2-адреномиметики), холинолитики (Атровент) и комбинированный препарат Беродуал — в настоящее время наиболее популярны при обструктивных расстройствах дыхания у детей.

При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-4 года 2-3 раза в день).

Применение ингаляционных форм симпатомиметиков (спейсер с маской, ингалятор) позволяет уменьшить необходимую дозу лекарственного вещества и снизить системный эффект симпатомиме­тиков. Положительный эффект отмечают уже через 10-15 мин.

Применение небулайзера позволяет подавать 0,5% раствор сальбутамола (0,2-0,4 мл в изотоническом растворе натрия хлорида на ингаляцию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин.

При отсутствии ингаляционных средств доставки (спейсер, небулайзер) или отсутствии эффекта от ингаляционного применения симпатомиметиков, что связано обычно с плохой проходимостью дыхательных путей, целесообразно внут­римышечное введение 0,05% раствора алупента или сальбутамола (0,2 мл детям 2-12 мес и 0,4 мл детям в возрасте 2-4 лет).

У ряда больных удается добиться хорошего спазмолитического эффекта при использовании холинолитиков (Атровент) в дозированном ингаляторе или через небулайзер; комбинированные препараты — Беродуал, Травентол.

 

Эуфиллин: нагрузочную дозу надо повысить до 7 мг/кг массы тела, и далее детям в возрасте до 3 нед жизни давать в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч: в возрасте 3-6 нед — 2,0 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте от 6 нед до 3 мес — 3-4 мг/кг каждые 6 ч и 6 мес-16 лет — 5 -6 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Внутривенно эуфиллин вводят в виде 2,4% раствора в старто­вой дозе 4-6 мг/кг (капельно в 100-150 мл изотонического раствора на­трия хлорида) и далее по 1 мг/кг в час у детей старше 6 мес; детям первых полутора месяцев жизни 0,1-0,15 мг/кг и от 6 нед до 6 мес — 0,5 мг/кг в час.

Метилксантины используют все реже в связи с узким терапевтическим коридором препарата, частыми по­бочными и токсическими реакциями, усилением гастроэзофагеального рефлюкса за счет увеличения кислотности желудочного сока и достаточно неубедительным терапевтическим эффектом при ООБ инфекционного генеза.

При отсутствии эффекта от спазмолитической терапии и нарастании дыхательной недостаточности прибегают к применению стероидов (ингаляционно или парентерально).

Противопоказаны средства, угнетающие кашель (кодеин, либексин, тусупрекс и т. п.).

Весьма сомнительна эффективность и отхаркивающих, и муколитических средств.

Антибиотикотерапия при неосложненных формах ООБ не показана.

Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрацион­ный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом тече­нии и не на высоте обструкции.

Фитотерапия:

1. Травы фиалки трехцветной и чабреца, лист мать-и-мачехи по 30 г, ко­рень солодки и корень девясила также по 30 г, плоды аниса — 10 г, плоды шиповника — 100 г.

2. Корни девясила, солодки, трава багульника, лист подорожника, ис­ландский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г.

По 1 чайной, десертной, столовой ложке сбора (в зависимости от возрас­та) заливают 200-300 мл кипятка и принимают по 50-60 мл 5-6 раз в день.

Можно назначить и такую микстуру: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат — 4 г, натрия бензоат — 4 г, грудной элексир — 4 г, астмопент — 0,8 мл. Взбалтывают, поят в зависимости от возраста ребенка чайными, десертными, столовыми ложками 5-6 раз в день.

 

Рецидивирующий бронхит (РБ)

— бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого длительностью кли­нических проявлений 2-3 нед и дольше повторяются 2-3 раза в год в течение 1-2 лет чаще на фоне острых респиратор­ных инфекций.

Частота: 2,3% детей до 3 лет, 7,1% дошкольников и 2,5 % детей школьного возраста.

РБ является клинической формой, присущей именно детскому возрасту, ибо при нем отсутствует неуклонно прогрессирующее течение, необратимые функцио­нальные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.

Этиология

Связь обострений РБ с ОРЗ вирусной, бак­териальной, микоплазменной этиологии.

Предрасполагающие факторы:

  • возраст (дети преимущественно раннего и дошкольного воз­раста);
  • аномалии конституции, «перинатальная» патология;
  • хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (хронические синуси­ты, тонзиллит, аденоидит);
  • семейные факторы, в том числе то, что взрослые больные с хрониче­скими очагами инфекции в ЛОР-органах в семье являются источни­ком инфицирования ребенка;
  • экзогенные влияния (загрязнение атмосферы — свинец, пары бензи­на и др., климатические особенности, пассивное курение, неудовле­творительные жилищно-бытовые условия и др.);
  • генетические факторы (группа крови А (II), особенности иммуноло­гической реактивности бронхов и др.);
  • вторичные цилиарные дискинезии при дефицитах микронутриентов (гиповитаминозы, микроэлементозы), гипотрофиях, рахите, анеми­ях;
  • дисплазии соединительной ткани;
  • инфицирование бактериями туберкулеза.

РБ на фоне:

  • аспирационного синдрома;
  • наследственных заболеваний (муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, мукополисахаридозы);
  • нарушения моторной функции бронхов из-за дефектов их развития, экзогенных сдавлений бронхов, наличия аденоидных разрастаний, синуситов;
  • наследственных иммунодефицитных состояний;
  • аномалий развития бронхолегочной и сосудистой систем.

Выявляют: пневмококк и гемофильная палочка, у школь­ников — микоплазма и пневмококки.

 

Патогенез

Повторные смешанные инфекции и экзогенные влияния, дефициты микронутриентов приводят к вторичной мукоцилиарной дискинезии и медленному очищению бронхов от инфекционных агентов.

В большинстве случаев первичный РБ, развивающийся у детей дошколь­ного возраста, посещающих детские учреждения, является следствием перекрестного инфицирования еще не поправившегося от предыдущего ОРЗ ребенка.

У значительной части больных первичным РБ в момент обострения выявлены различные варианты возрастных дисиммуноглобулинемий, в основном низкий уровень иммуноглобулинов класса G, SlgA, низкие титры гуморальных антител к тем возбудителям, которые вызвали обострение.

Одним из основных факторов, способствующих возникновению рецидивов и прогрессированию поражения бронхов, является хрони­ческая патология JIOP-органов: аденоидные разрастания, аденоидит, хро­нический тонзиллит, синусит, ринит, отит и др. Инфекция, находящаяся в ЛОР-органах, распространяется вниз, способствуя нисходящему бронхи­ту, но, уменьшая моторику, а тем самым очистительную функцию бронхов, может поддерживать и восходящий бронхит. Поражение ЛОР-органов м.б. следствием бронхолегочной патологии, наследственной обу­словленности.

 

Клиническая картина

Периоды:

  • обострения (рецидив),
  • обратного раз­вития (неполная ремиссия),
  • полной ремиссии.

Рецидив:

  • Чаще осенью, ранней весной, реже зимой и отсутствуют летом.
  • Начало рецидива протекает как обычное ОРЗ: повышение температуры тела, ри­нит, головная боль, фарингит.
  • Кашель возникает через 2-3 дня, вначале сухой, болезненный, затем становится влажным, доминирует в клинике. Чем старше ребенок, тем чаще у него после начала кашля начинает появ­ляться мокрота. Кашель обычно равномерный в течение суток, но все-таки сильнее утром.
  • Перкуторно над легкими ясный, даже несколько разряжен­ный, легочный звук с укороченным тимпанитом в межлопаточных областях.
  • Аускультативно отмечают высокие и низкие сухие хрипы, среднепузырча­тые хрипы на вдохе. Выдох удлинен, но при отсутствии обструктивного синдрома экспираторных хрипов нет.
  • Длительность обострения обычно около 3-4 нед.
  • Хрипы исчезают раньше кашля, а жесткое дыхание сохраня­ется дольше других отклонений от нормы.

Межприступный период:

  • Над легкими патологических изменений обычно не находят. У детей с гиперпла­зией лимфоидной ткани кольца Пирогова — Вальдейера, аденоидитами стойкое затруднение носового дыхания приводит к извращению физиоло­гических механизмов рефлекторных связей дыхательной системы, ее био­механики, ухудшает кровоснабжение лобных долей мозга и вызывает у этих детей целый ряд клинических особенностей.
  • Наиболее характерными жалобами являются часто рецидивирующий или постоянный насморк, по­ниженный аппетит, вялость, головная боль, почти не проходящий, периоди­чески усиливающийся кашель, стойкая субфебрильная температура тела.
  • При осмотре даже вне обострения заболевания обращают на себя внима­ние вялость и бледность кожных покровов, нарушение носового дыхания, храп во сне и своеобразный тип лица («аденоидный» — широкая переносица, открытый рот, припухлая верхняя губа), увеличение шейных лимфатических узлов, потливость или сухость кожи, серозные выделения из носа, трудности в произношении звуков, одышка, тахикардия.
  • Перкуторный легочный тон с коробочным оттенком; не­ стойкие очаги его укорочения, расширенные корни легких.
  • Аускультативно выявляют жесткое дыхание, нередко — затрудненный выдох, непостоянные сухие и влажные хрипы на вдохе и выдохе.
  • Почти у всех детей имеются назофарингит, увеличенные аденоиды, у большинства — признаки синуситов, нередко хронический тонзиллит и отит.

Дети могут отставать в нервно-психическом развитии, иногда у них развиваются судороги, ночное недержание мочи, склонность к дискинезиям желудочно-кишечного тракта, бронхоспа­стическому синдрому, у девочек — задержка menses.

Rg легких в период ОРЗ: вздутие легких с участками диффузных васкулитов («молочный фон»), «летучие инфильт­раты», не соответствующие структурным единицам легкого, сегментарные и субсегментарные пневмонии, перибронхиальные и периваскулярные ин­фильтраты. Rg носовых пазух: синуситы.

 

Диагноз

Основан на клинико-анамнестических данных.

КАК в момент обострения: существенных отклонений от нормы нет, за исключением типичных для ОРЗ. Нередко анемия, обу­словленная частыми инфекционными процессами.

Rg в момент обострения: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, расширению корней.

Бронхоскопию де­лают только в дифференциально-диагностических целях. В периоде обост­рения заболевания находят диффузные изменения, гиперемию слизистой оболочки, утолщение стенок бронхов и (чаще слизистый, реже — гнойный) секрет; в периоде ремиссии — нормальную слизистую оболочку бронхов.

 

Дифференциальный диагноз

Последо­вательное исключение заболеваний, которые проявляются повторными бронхолегочными инфекционными процессами.

Коклюш, хламидиозная и микоплазменная инфекция.

Аспирационный бронхит может быть рецидивирующим, если причи­на, вызвавшая возможность попадания жидкости в дыхательные пути, не устранена: нарушения акта глотания (недоношенные дети, дефекты мягкого и твердого неба, нередко сочетающиеся с врожден­ным стридором, родовая внутричерепная и спинальная травмы) или функ­ции пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, мегаэзофагус, сужение пищевода, в частности, двойной или праволежащей дугой аорты, пищеводно-трахеальные свищи).

Не характерны для РБ:

  • начало рецидивирующих бронхитов в неонатальном периоде;
  • связь приступов кашля, ухудшения состояния ребенка, появления хрипов в легких с кормлением, переменой положения тела;
  • «сливание» молока через нос (признак пареза мягкого неба);
  • нечеткость или отсутствие связи начала обострения с ОРЗ, нормаль­ная температура тела в начале очередного обострения;
  • наличие стридора, дисфагии, неврологических расстройств у ребенка первых месяцев жизни с повторными бронхитами;
  • стойкость физикальных изменений при обострении и их разлитой ха­рактер.

 

Дополнительные исследования (УЗИ, контрастное исследова­ние пищевода с водорастворимым контрастом, ларингоскопия, бронхоско­пия и др.)

 

 

Лечение

Рецидив

Постельный режим на 5-10 дней.

Специальной диеты не тре­буется.

Учитывая генез обострений, как правило, приходится прибегать к назначению антибиотиков (амокси­циллин, макролиды, пероральные цефалоспорины и др.) на 7-8 дней.

Муколитические средства и фитотерапия являются неизменным зве­ном терапии.

Фитотерапия.

Сбор: исландский мох — 20 г, зверобой — 10 г, чабрец — 20 г, фиалка трехцветная — 20 г, солодка — 10 г, лист березы — 10 г, шалфей — 10 г, буквица — 10 г, корень лопуха — 10 г. Смесь растирают, 1 столовую ложку заливают кипятком (500 мл) и запари­вают (не кипятят!) 20 мин. Принимают по столовой ложке 3-4 раза в день в течение 1,5-2 мес.

Аэрозоли: щелочные (2% гидрокарбонат натрия) в первую неделю обо­стрения и далее с ромашкой и шалфеем; микроволновую терапию, а потом индуктотермию (по 5 сеансов каждого вида физиотерапии) или ультра­фиолетовое облучение грудной клетки по фракционной методике («дож­дик») и далее курс электрофореза (калия йодидом, кальцием, магнием) или курс синусоидальных модулированных токов. При гнойных эндоброн­хитах микроволновая терапия и индуктотермия не показаны.

Выявление и лечение хронических очагов инфекции (не только в носоглотке!).

При хроническом тонзиллите в периоде ремиссии используют антисептики для местного применения (Ферингосепт А, Себедин, Ромазулан и др.), противовоспалительные пре­параты местного действия (Тантум Верде), промывание лакун миндалии, КУФ, лазерное облучение миндалин.

ИРС-19 стимулирует синтез лизоцина, секреторного IgA, фагоцитоз. 2-х недельный курс.

Рационально кор­ректировать дефицит микроэлементов (оптимальный препарат — капли Береш), назначение повторных курсов иммуностимулирующей терапии — сочетание нуклеината натрия, дибазола, метацила с растениями-адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня) или пантокрином, витаминами А, Е, В1, В6, В5, а также антиоксидантов (ви­тамины С, Е и др.).

Из иммуномодуляторов в настоящее время все шире применяют отечественный — Полиоксидоний, стимулирующий функцию фагоцитов и синтез иммуноглобулинов, обладающий детоксикационным, антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Препарат назна­чают разными путями (внутривенно капельно, внутримышечно, ректально в свечах или интраназально при аденоидитах, синуситах и хроническом тонзиллите). Обычно при парентельном введении препарат вводят через 3 дня в дозе 0,1 мг/кг (курс — 10 введений), а при интраназальном по 1 ка­пле на кг массы тела 1 раз в сутки (0,6 мг Полиоксидония растворяют в 2 мл дистиллированной воды) в течение 10 дней.

Виферон.

Рибомунил — комплексный препарат, содержащий рибосомальные фрак­ции бактерий, наиболее часто осложняющих вирусные заболевания дыха­тельных путей и ЛОР-органов (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus infuenzae и протеогликаны кле­точной мембраны Klebsiella pneumoniae). Назначение рибомунила приводит к активации специфического имму­нитета (в том числе и местного) к этим возбудителям, а также к стимуля­ции ряда цитокинов. 3 таблетки 1 раз утром натощак 4 раза в неделю в течение 3 нед 1-го месяца, а затем — в той же дозе по 4 дня 2-го и 3-го месяцев.

Вместо Рибомунила можно применять Бронхомунал, ИРС-19.

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем — обязательные составные части лечения. Посту­ральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром по­сле пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной «лодочкой», по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживани­ем по межреберьям.

Диспансерное наблюдение

После обострения целесообразно хотя бы 1 раз в год пребывание в тече­ние 2 мес в местном санатории. Летом вне обострения показано и курортное лечение — Южный берег Крыма или Анапа, Тиберда.

Участковый педиатр осматривает больных 1 раз в 2-3 мес, а оториноларинголог и стоматолог — 2 раза в год.

При ведении больных важны:

  • разъяснения родителям необходимости контроля за соблюдением гипоаллергенной обстановки дома и борьбы за чистый воздух;
  • лечебная гимнастика и массаж (в школе дети могут заниматься физ­культурой, но не в основной группе);
  • выявление и санация хронических очагов инфекции;
  • фитотерапия и иммуномодулирующая терапия чередующимися кур­сами, не менее трех двухмесячных курсов в первый год и двух в даль­нейшем;
  • утренняя гимнастика, закаливание, по воскресеньям — выезды за город;
  • аэроионотерапия по А. Л. Чижевскому.

Детей-горожан раннего и дошкольного возраста нередко достаточно на полгода-год вывести за город, не водить в детское учреждение до исчезно­вения рецидивов бронхита.

Прогноз

При рациональном лечении большинство больных с первичным РБ либо поправляются, либо болеют значительно реже. У 13% заболевание транс­формируется в аллергический обструктивный бронхит и у 2 % — в типичную бронхиальную астму.

РБ, длящийся более 5 лет, — пред­вестник хронического бронхита подростков и взрослых.

Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ)

— обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфек­ций.

В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступооб­разного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллерге­нов.

Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи.

У части детей РОБ является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с призна­ками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизо­дами обструкции).

Этиология и патогенез

Пред­располагающие факторы:

Наследственные, определяющие гиперреактивность бронхов.

В генезе воспалительной реакции могут играть ведущую роль как инфекционные, так и не инфекционные факторы.

Самые разные респиратор­ные вирусы, микоплазмы, хламидии.

У детей раннего возраста особенно часто — респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус па­рагриппа 3-го типа, аденовирус.

Особое место Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Персистирование этих возбудителей в дыхательных путях, так же как PC-вирусов, аденовирусов и других виру­сов, может быть причиной длительного поддержания воспаления, а отсюда и гиперреактивности бронхов. Бронхиальная обструкция — типичное проявление хламидийной инфекции, и в литературе приведены многочисленные приме­ры купирования рецидивирующего бронхообструктивного синдрома после назначения современных макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, макропен и др.). Примерно такова же ситуация и с некоторы­ми другими вариантами Chlamidia, а также Mycoplasma pneumoniae.

Персистированию вирусов и других возбудителей могут способствовать гиповитаминозы, паратрофии, дефициты микроэлементов и возникающие при них транзиторные вторичные иммунодефициты.

Загрязнение атмосферного воздуха двуокисью серы, сульфидами, нитратами, изотиоционатами, табач­ным дымом, выхлопными газами машин, частицами антисектицидов (кар­бофос, хлорофос и др.) ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, барь­ерной функции бронхов, формированию воспаления, гиперреактивности бронхов.

Если в течение ряда лет в генезе нарушения бронхиальной прохо­димости у детей основное значение придавали отеку, гиперсекреции и дискринии, то в последние годы все чаще говорят о возможности бронхоспазма как ведущего патогенетического звена при РОБ.

В гладкой мускулатуре бронхов имеется 7 видов клеточных рецепторов (α- и β-адренергические, холинергические, Н1- и Н2-гистаминовые, серотониновые, про- стагландиновые, фосфодиэстеразные). Все они могут иметь отношение к бронхообструкции. У детей с аномалиями кон­ституции и у здоровых детей имеются возрастные особенности состояния этих рецепторов. Дети с экс­судативно-катаральной и лимфатико-гипопластической аномалиями кон­ституции склонны к РОБ.

После перенесенного бронхиолита не менее чем у 50% детей отмечаются в последующем РОБ.

Несомненно, что неврозы, неврастения, гипоталамический синдром, вегетососудистые дисфункции, развивающиеся вследствие разных причин, в том числе перинатальной патологии — предрасполагающие факторы для РОБ.

Особенно неблаго­приятно сказывается активное и пассивное курение матери во время беременности, приводящее не только к увеличению частоты бронхолегочной па­тологии у ребенка уже с рождения, но и способствующее формированию у него более узких и гиперреактивных бронхов, а значит и предрасположе­нию к РОБ и другим обструктивным расстройствам дыхания.

Нельзя недооценивать роль паразитов и хронической патологии желудочно-кишечного тракта, физико-химического состава пищи как триг­герного патогенетического звена формирования рецидивирующих обструктивных расстройств дыхания.

Клиническая картина

Обычно обострение РОБ наступает на фоне ОРЗ и полностью соответ­ствует ООБ.

Для хламидийной инфекции (Chlamidia pneumoniae) вначале характерен тяжелый фарингит, дисфония (то есть охриплость голо­са), субфебрильная лихорадка, продуктивный кашель, увеличение шейных лимфатических узлов, и далее лихорадочные явления либо уменьшаются, либо исчезают, но персистирует кашель, бронхообструктивный синдром.

У ряда больных начало болезни протекает без лихорадки, фарингита, каш­ля, хрипов, но обструктивный синдром постоянен.

Возбудитель (также как Chlamidia trachomatis) может персистировать в организме в течение ряда недель и месяцев и при последующих ОРЗ активироваться, вызывая брон­хообструкцию.

РОБ нередок у детей, проживающих у бензоколонок, в квартирах, окна которых выходят на перекрестки в больших городах, около промышленных предприятий, выпускающих в воздух много дыма, пылевидных отходов про­изводства.

Однако обострение бронхообструктивого синдрома вы­зывают чаще ОРЗ.

 

Дифференциальный диагноз

 

РОБ, как первичное заболевание — диагноз исключения бронхиальной астмы и всей той патологии, которая ведет к вторичному бронхообструктивному синдрому.

Большие затруднения вызывает диф/диагноз РОБ и БА.

Рефлекторный генез.

РОБ при ГЭР, симптомами которого являются: периодически возникающая отрыжка, тошнота, неприятные ощущения за грудиной, срыгивания и рвоты (преимущественно в положении лежа на спине ночью).

О рефлектор­ном генезе РОБ необходимо думать, когда данные симптомы у ребенка были до появления респираторных нарушений, а также, когда после кашля появля­ется рвота, возникновение кашля и удушья происходит преимущественно но­чью, кашель усиливается в положении лежа, после приступов кашля долго со­храняются покашливания.

Для диагностики ГЭР используют Rg-контрастное исследование пищевода, внутрипищеводную рН-метрию, фиброэзофагогастродуоденоскопию.

Лечение

В момент обострения тактика как при ООБ.

У детей с РОБ потенциально имеются три разные группы дефектов: иммунологической реактивности, в том числе и местно­го иммунитета слизистой оболочки бронхов, гиперреактивность бронхов и воспалительная реакция в бронхах → обосновано применение базисной те­рапии, то есть противорецидивного профилактического лечения.

Из антибиотиков чаще назначают «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 2-4-й генерации. Применяют также муколитические и бронхорасширяющие препараты.

 

Муколитические препараты, применяемые у детей с хроническими заболеваниями легких:

Бронхорасширяющие препараты, используемые при лечении бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими заболеваниями легких:

Фито: настойка валерианы — 4 части, настойка полыни — 3 части, настойка мяты — 2 части, настойка красавки — 1 часть и экстракта элеуте­рококка: дают по 2 капли каждого препарата на год жизни 3 раза в день в те­чение 10-12 нед. Эту терапию рационально сочетать с двухмесячными курсами дважды в год сочетанного применения витаминов (чередуют жирорастворимые витамины А, Е с водораствори­мыми В5, В15, Вс, В6 и др., все десятидневными курсами) с препаратами, сти­мулирующими неспецифическую резистентность (дибазол, пентоксил, оротат калия, карнитин, рибоксин и др., также 10-дневные курсы).

 

Из им­муномодулирующих препаратов чаще используют полиоксидоний.

 

У детей с РОБ, у которых обострения также вызывают ирританты, фи­зические факторы (холодный воздух, физическая нагрузка и др.), показано базисное лечение кромогликатом натрия (интал) или недокромилом на­трия (тайлед), кетотифеном.

 

Прогноз

Большинство детей с РОБ неаллергического генеза поправляются, хотя у части из них возможно развитие БА.

 

 

Хронический бронхит (ХБ)

— заболевание, характеризующееся необратимыми дисрегенераторными ультраструктурными повреждениями слизистой оболочки бронхи­ального дерева со склеротическими изменениями в подслизистом слое, проявляющееся стойкими физикальными и рентгенологическими измене­ниями при исключении других болезней бронхолегочной системы (аллер­гические, наследственно обусловленные, пороки развития, бронхоэкта­зии).

 

ХБ в детском возрасте является обычно проявлением других хро­нических болезней легких (пороков развития и наследственных), а также легочных изменений при муковисцидозе и иммунодефицитных состояни­ях.

В МКБ X выделены простой, слизисто-гнойный и неуточненный ХБ.

Критерии диагностики:

  • продуктивный кашель,
  • постоянные разнока­либерные влажные хрипы (в течение 3 и более мес в год),
  • наличие 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Частота ХБ не установлена и многие педиатры предпочитают говорить о РБ, РОБ или о вторич­ном ХБ — симптоме различных иммунодефицитов, врожденных и наследст­венных болезней легких.

Этиология

Первичный ХБ у детей, как и у взрослых, заболевание, связанное в боль­шинстве своем с длительным раздражением (ирритацией) слизистой обо­лочки бронхов различными поллютантами — взвешенными в атмосферном воздухе частичками вредных веществ (химических, биологических и др.). Вредные вещества в атмосферном воздухе обычно — следствие промышлен­ного загрязнения, поэтому ХБ может быть проявлением экопатологии.

В экологически неблагоприятных районах России частота РБ и ХБ более чем в 10 раз превышает частоту в среднем по Рос­сии.

Установле­на связь между табакокурением и ХБ (хронический бронхит курильщиков). У предрасположенных лиц и пассивное курение может привести к ХБ. Наркомания (курение марихуаны и др.), ток­сикомания.

Обращают внимание и на высокую частоту РБ, ХБ, пневмо­ний у детей и взрослых, живущих в помещениях, где в дровяных печах ис­пользуют для топки продукты переработки нефти.

Патогенез

В хронизации воспалительного процесса в бронхах играют роль нару­шение мукоцилиарного клиренса, снижение местного иммунитета, деста­билизация клеточных мембран.

При дыхании загрязненным воздухом и возникают практически все три этих расстройства.

ХБ ирритативного про­исхождения характеризуется гиперсекрецией слизистых бронхиальных желез различной степени выраженности, что и вызывает кашель с мокро­той.

Возникает также синдром химической гиперчувствительности, в том числе псевдоаллергии, вторичный иммунодефицит. Нестабильность мем­бран тучных клеток, нарушение функции легочных макрофагов — основ­ные патогенетические звенья псевдоаллергии, приводящие к неиммунно­му высвобождению биогенных аминов.

(!) При проживании в атмосфере с загрязняющими веществами в бронхах воз­можно возникновение эозинофильного воспаления с последующим фор­мированием БА. Разницу между РБ и ХБ можно установить лишь при изу­чении биопсии слизистой бронхов.

Клиника

  • Основной симптом ХБ — упорный кашель с мокротой или без нее.
  • Боль в грудной клетке.
  • Плохой сон, прерываемый приступами кашля.
  • Свистящее дыхание.

Клиническая картина обостре­ния соответствует ОБ.

Иногда дети откашли­вают «слепки», состоящие из эпителия бронхов или эозинофилов, иногда мокрота может быть гнойной (микроскопическое и бактериологическое исследования).

У детей трансформации ХБ в бронхоэктазы не происходит.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Первичный ХБ — диагноз исключения всех тех болезней, которые пере­числены в соответствующем разделе, посвященном РБ и РОБ, что под­черкнуто уже в определении ХБ как болезни.

В диагностике ХБ необходи­мы общий КАК, Rg ГК, бронхоскопия с биопсией (для диф/диагно­за с РБ).

Лечение

После исключения болезней, при которых ХБ вторичен, необходимо на основании данных анамнеза исключить или подтвердить гипотезу об атмо­сферных или других ирритантах. Исключить контакт с ирритантом: таба­кокурение, наркомания, токсикомания, использование продуктов нефти для топки в дровяных печах.

При обострении ХБ обычно назначают анти­биотики, отхаркивающие, постуральный дренаж и СВЧ на область корней легких.

При стихании процесса антибиотики отменяют, вместо СВЧ назна­чают ультрафиолет («дождик») на грудную клетку, продолжают проводить дренажные положения (постуральный дренаж), санируют очаги инфекции и проводят активную ЛФК.

Диспансерное наблюдение

Полезны постоянная фитотерапия, аэрозольтерапия, климатотерапия, лечение в местных санаториях, лечебная физкультура.

Рибомунил, Бронхомунал, чередующиеся курсы растительных адаптогенов и препаратов, стимулирующих защитные силы организма, иммуномодуляторов.

 


12.06.2016; 23:25
хиты: 64
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2016. All Rights Reserved. помощь