пользователей: 21204
предметов: 10449
вопросов: 177330
Конспект-online
зарегистрируйся или войди через vk.com чтобы оставить конспект.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Хронические расстройства питания. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Показания к назначению современных ферментных препаратов, биопротекторов и пробиотиков. Программы диетической коррекции. Использование специальных лечебных продуктов питания. Профилактика.

Нормотрофия (эйтрофия) – это ребенок с чистой, розовой, бархатной кожей, нормальным тургором, равномерно распределенной ПЖК, без признаков нарушения внутренних органов и систем, нормальными показателями физического, психомоторного развития, редко болеющий, легко переносящий инфекционные заболевания, с хорошим аппетитом, положительным эмоциональным статусом.

Гипоплазия – нормальный, здоровый ребенок, который укладывается в понятие эйтрофии, но маленького роста

Дистрофия – патологическое состояние, характеризующееся:

-нарушением показателей физического развития

-изменение морфофункционального состояния внутренних органов и систем

-нарушением обменных процессов

-нарушение иммунитета вследствие недостатка или избытка поступающих и/или усвояемых питательных веществ.

У детей до 2х лет:

-гипотрофия

-паратрофия

-гипостатура

Старшие дети:

-дистрофия

-ожирение

-гиповитаминозы

Патогенез дистрофии:

Этиологический фактор - Снижение ферментов и кислотности ЖКТ - понижение возбудимости коры головного мозга – снижение ферментативной энергии крови – извращение всасывания жиров – дисфункция подкорки – нарушение процессов усвоения – нарушение всасывания витаминов – общая заторможенность ЦНС – извращение деятельности гормонов и витаминов

Использование запасов гликогена и жира. Нарушение функции внутренних органов и процессов анаболизма и катаболизма. Распад клеток паренхиматозных органов. Септическое и токсическое состояние.

В это понятие входят гипотрофия, ожирение и паратрофия

Гипотрофия

– хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела.

Классифицируют

1) первичная – экзогенные причины

-алиментарные факторы – (количественные и качественный недокорм)

-инфекционные факторы (ВУИ, кишечные инфекции, инфекции мочевых путей, токсикосептические состояния)

-токсические факторы ( некачественные молочные смеси, отравления лекарствами, гипервитаминоз Д, А)

-психогенная анарексия

2) вторичная - эндогенные причины

-перинатальная энцефалопатия

-бронхолегочная дисплазия

-врожденные пороки развития ЖКТ (пилоростеноз и т.д.)

-синдром «короткой кишки» после резекции

-иммунодефициты

-первичная мальабсорбция (непереносимость лактозы, сахарозы, фруктозы, целиакия, муковисцидоз)

-наследственные аномалии обмена веществ

-эндокринные заболевания (адреногенетальный синдром, гипотиреоз, гипофизарный нанизм)

-диатезы

Смешанные причины

По времени возникновения

-пренатальная

-постнатальная

-смешанная

Периоды:

-начало

-прогрессирования

-стабилизация

-реконвалесценция

По степени:

-1 ст – дефицит массы 10-20%

-2 ст – дефицит 20-30%

-3 ст – дефицит более 30%

Периоды гипотрофии:

1) фаза голодного возбуждения – энергетическая потребность обеспечивается углеводами

2)фаза расхода энергического жира: расход белков носит характер перераспределения- из белков крови, ЖКТ, кожи синтезируется жизненно важные белки

3) фаза расхода эндогенных белков – изменения в клеточных структурах внутренних органов

Инсулинозависимые ткани наиболее обедненные – жировая и мышечная ткани, т.к. инсулин при голодании меньше, чем контринсулярных гормонов для повышения концентрации глюкозы в крови

Инсулиннезависимые ткани страдают меньше – мозг, надпочечники, глаза.

Общее для всех видов обменов – катаболическая направленность продуктов обмена, ацидоз, интоксикация

Клинические синдромы:

-синдром трофических расстройств – истончение подкожно-жировой клетчатки, снижение тургора, плоская кривая нарастания, дефицит массы тела относительно роста, признаки гиповитаминоза

-синдром пищеварительных нарушений – анорексия, диспепсические расстройства, снижение толерантности к пище

-синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития

-синдром нарушений гемопоэза – дефицитные анемии

-снижение иммунобиологической реактивности – вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета), стертое, атипичное течение инфекционно-воспалительных процессов

Гипотрофия 1 степени:

Общее состояние страдает мало.

-умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекаций, легкая бледность кожи

-истончение ПЖК в области туловища, в области пупка складка 0,8-1 см

-масса тела снижается на 10-20% от должной

-индекс Чулицкой 10-15 (в норме 20-25) (=3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела)

-психомоторное развитие соответствует возрасту

-иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменена

-в белковом спектре гипоальбуминемия

-может быть симптомы рахита 1 или 2 степени, дефицитная анемия

Гипотрофия 2 степени:

Выраженные изменения со стороны всех органов и систем

-плохой аппетит, периодическая рвота,  нарушение сна

-отставание в психомоторном развитии, ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит

-нарушение терморегуляции

-мышечная гипотония, увеличенный живот, атония кишечника, метеоризм

-резкое истончение ПЖК,  на животе, на туловище, конечностях, кожная складка 0,4-0,5 см

-индекс Чулицкой  около 10

-отставание в массе 20-30%, в росте 2-4 см

-кривая массы неправильного типа

Гипотрофия 3 степени (атрофия, маразм, атрепсия)

Обычно атрофия развивается у детей родившихся с пренатальной гипотрофией, недоношенных

-анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений

-лицо выражает страдание, а в терминальный период безразличие, лицо старческое, щеки запавшие, атрофия комочков Биша

-складка кожи на уровне пупка до 0,2 см

-индекс Чулицкой отрицательный

-отставание в массе более 30%

-отставание в росте более 4 см

Диагностика: анамнез, антропометрия - основной критерий – толщина подкожной складки. Клиника: голодный стул – скудный, сухой, обесцвеченный, комочками, гнилостный зловонны запах, быстро переходит в диспепсический. Диспепсический – зеленого цвета, со слизью, с лейкоцитами, с жирными кислотами, с жирами, с клетчаткой и мышечными волокнами. Моча пахнет аммиаком. Расстройства сна, снижение рефлексов, увеличение возбудимости, бради- или тахикардия и т.д.

Биохимическая оценка нарушения нутритивного статуса:

-определение альбуминов (снижение)

-альфа-1-антитрипсин – ингибитор протеолитических ферментов, повышается при распаде белков

-иммунные маркера – абсолютная лимфопения, снижение иммуноглобулинов

Лечение:

1)устранение факторов обусловливающих голодание

2)диетотерапия: при 1 степени – коррекция питания, при 2 и 3 этапное вскармливание:

1 этап разгрузочный – дается в течение недели меньший объем пищи

Цель: выявление толерантности к пище, длительность 2-3 недели

При 2 ст 2/3-1/2 суточного объема питания, при 3 ст ½-1/3 суточного объема.

Необходим обеспечить основной обмен (70 ккал/кг), при 3 степени начинают с зондового кормления для обеспечения минимальной физической нагрузки, применяют максимальную частоту кормлений (7-10 раз). Допаивать до объема кормления – 5% глюкозой, овощной отвар (с учетом объема инфузии).

Критерии эффективности:

-нормализация стула

-снижение метеоризма

-исчезновение нарушений ВНС (мраморности кожи, холодных конечностей, гипотермии)

2 этап минимальное вскармливание – объем пищи доводится до положенного в течение 1го месяца

Цель: достижение расчетного на физическую массу тела суточного объема питания

Суточный объем не должен превышать 100 мл/кг, при объеме одного кормления более 50 мл переводят на 8-разовое питание, при 75 мл на 7-разовое, сетка питания пересчитывается каждые 3 дня, с учетом прибавок в весе должен учитываться и суточный объем. Когда в пище будет 80-100 ккал/кг, ребенок начинает прибавлять в весе

Критерии эффективности:

-повышение мышечного тонуса

-улучшение окраски кожи

-повышение активности ЦНС (реакция на процедуры, активный крик, самостоятельное сосание), небольшие прибавки в весе

3 этап  увеличение калоража – в течение месяца вводим прикорм

Корректирующие смеси по белку  7-14 дней, количество белка на кг веса до 3,5-4 г/кг

Критерии эффективности:

-прибавки в весе 30-40 г/сут

-увеличение физической и эмоциональной активности

Коррекция по жирам и углеводам длится 10-14 дней. Жиры – 20% сливки, сливочной, растительное масло, углеводы – одно кормление заменяют кашей

4 этап физиологическое вскармливание

Принципы диетотерапии:

-омоложение диеты – используют смеси для раненного возраста, исключение всех прикормов независимо от возраста при 2-3 степени,

-пища – грудное молоко или адаптированная смесь с увеличением частоты кормлений до 7-8-10 раз (соответственно степени), лечебное, дробное питание

-при 2 и 3 степени кормятся как новорожденные объем пищи - 1/5 фактической массы, корректирующая смесь не физиологична (лечебная) и должны составлять, в сумме, не более 1/3 суточного объема питания

3) медикаментозная терапия

-заместительная ферментотерапия (панзинорм, фестал)

-стимуляция пищеварения - желудочный сок, ацидин пепсин

-дисбактериоз – бифидумбактерин, бификол длительными курсами

- при тяжелых формах парентеральное питание – левамин, белковые гидролизаты

-коррекция водно-электролитного баланса и ацидоза –инфузии глюкозо-солевые раствор

-витамины, при 3 степени вводят парентерально

-стимулирующая и иммунотерапия - иммуноглобулины

-биостимуляторы – адаптогены

-лечение рахита, анемий

Профилактика: естественное вскармливание, ранее выявление и лечение гипогалактий, правильное питание, с его расширением соответствуя возрасту, достаточная витаминизация, правильный уход и режим, мониторинг основных антропометрических показателей у детей на искусственном вскармливании, профилактика рахита, анемий, инфекционных заболеваний, антенатальная охрана плода

Гипостатура (алиментарный субнанизм)

– хроническое расстройство питания, которое проявляется не только отставанием в массе, но и в росте ребенка

Этиология:

-длительная пищевая недостаточность (чаще с пренатального периода)

-дефицит некоторых пищевых компонентов (цинк, йод, витА и т.д.)

-затяжные и рецидивирующие инфекции

Клиника:

-трофические нарушения кожи

-снижение тургора тканей и мышечного тонуса

-отставание психомоторного развития

-ухудшение толерантности к пище

-нарушение пищеварения – как пристеночного, так и полостного

-изменение в обмене веществ  соответствующие 2 ст гипотрофии

-снижение иммунитета

-отставание в росте более чем на 2 возрастных интервала

-индекс Чулицкой и Эрисмана близки к норме

Характерна для детей с врожденными порками сердца, ЦНС, энцефалопатиями, эндокринными заболеваниями. После лечения основного заболевания физическое развитие нормализуется.

Дифференцируют с хондродистрофией, врожденными пороками костей, витамин-Д-резистентным рахитом, тяжелыми формами витамин-Д-зависимым рахитом, карликовым нанизмом

Паратрофия

 – хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма, характеризуется избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабилностью тканей

Этиология:

-злоупотребление высококалорийными продуктами

-высокобелковое питание

-перекорм

-одностороннее вскармливание

-употребление пищи повышенной калорийности во 2ой половине дня

-эндокринные и нейроэндокринные расстройства

Предрасполагающие факторы:

-особенности конституции

-малоподвижность

-отягощенная по ожирению и обменным заболеваниям наследственность

Классификация:

-с преимущественно мучнистым перееданием (перекорм углеводами)

-с преимущественно белковым перееданием

Основные синдромы:

-нарушение трофики тканей

-синдром обменных нарушений

-синдром неустойчивого водно-электролитного баланса

-синдром нервно-психических нарушений

-синдром расстройства деятельности кишечника

Мучнистое переедание:

Патогенез – активная выработка ферментов для переработки углеводов – истощение ферментных систем – углеводы не перерабатываются – процессы брожения – боль, метеоризм, изменение стула

Клиника:

-малоподвижность

-увеличенное отложение подкожного жира, равномерная избыточная масса тела

-бродильная диспепсия (жидкий стул, кислый, желто-зеленый со слизью, внеклеточным крахмалом и клетчаткой, жиром и жирными кислотами), вздутие живота

-умеренная интоксикация

-дефицит иммунного статуса

-кожа бледная, мышечная гипотония

-приглушенность сердечных тонов, систолический шум

-отставание психомоторного развития

Белковое переедание:

Патогенез – активная выработка ферментов для переработки белков – истощение ферментных систем – белки не перерабатываются – процессы гниения

Клиника:

- замедление перистальтики

-стул необильный, плотный, сухой, крошковатый, серо-глинистый, гнилостный запах,

щелочная реакция, много детрита, слей жирных кислот, мало нейтрального жира

-масса не изменяется по отношению к росту

-малоподвижны, вялы

-замедление психомоторного развития

-на ранних этапах иммунная система не страдает

-при заболеваниях быстро теряют вес

Диагноз устанавливается на основании:

-осмотра, антропометрии, оценки психомоторного развития

-в периферической крови – анемия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ

-в сыворотке крови снижение содержания железа, фосфолипидов, увеличение холестерина

Дифференцируют с детьми-гиперпластиками (конституциональное ожирение), с наследственными заболеваниями – синдром Барде-Бидля, синдром Альстрела

Лечение:  основа – диета

-ограничение питания для замедления нарастания массы без ее потерь

-обеспечение детей на искусственном вскармливании дополнительным количеством жидкости для выведения солей

-прием ребенком калорийной пищи в первой половине дня

-устранение ночных кормлений при перекорме женским молоком, упорядочный режим кормлений

1. введение минимального количества белка: 2-2,5 г/кг при естественном, при искусственном – 3 г/кг

2.коррекция растительными жирами: в первой четверти 7 г/кг, во второй четверти первого года жизни 6,5 н/кг, в третий – 6г/кг, в четвертой 5

3. введение углеводов преимущественно с овощами и фруктами при ограничении сахара и исключении мучных продуктов, количество углеводов 12 г/кг

Массаж, гимнастика, эубиотики

Профилактика: предупреждение, своевременное выявление и лечение патологии беременных, после рождения – оптимальное питание и условия жизни, естественное вскармливание с своевременным введением прикормов, достаточная витаминизация пищи, обеспечение режима и ухода

Показания к назначению современных ферментных препаратов, биопротекторов и пробиотиков:

-коррекция секреторной дисфункции желудка

-регуляция пищеварения и работы поджелудочной железы

-стимуляция моторики кишечника и желчного пузыря

-нормализация микрофлоры

-гидрализация белков, жиров, углеводов

Использование специальных лечебных продуктов питания:

Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил)

Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.

Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут. 


12.06.2016; 22:47
хиты: 35
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2016. All Rights Reserved. помощь