Нормотрофия (эйтрофия) – это ребенок с чистой, розовой, бархатной кожей, нормальным тургором, равномерно распределенной ПЖК, без признаков нарушения внутренних органов и систем, нормальными показателями физического, психомоторного развития, редко болеющий, легко переносящий инфекционные заболевания, с хорошим аппетитом, положительным эмоциональным статусом.
Гипоплазия – нормальный, здоровый ребенок, который укладывается в понятие эйтрофии, но маленького роста
Дистрофия – патологическое состояние, характеризующееся:
-нарушением показателей физического развития
-изменение морфофункционального состояния внутренних органов и систем
-нарушением обменных процессов
-нарушение иммунитета вследствие недостатка или избытка поступающих и/или усвояемых питательных веществ.
У детей до 2х лет:
-гипотрофия
-паратрофия
-гипостатура
Старшие дети:
-дистрофия
-ожирение
-гиповитаминозы
Патогенез дистрофии:
Этиологический фактор - Снижение ферментов и кислотности ЖКТ - понижение возбудимости коры головного мозга – снижение ферментативной энергии крови – извращение всасывания жиров – дисфункция подкорки – нарушение процессов усвоения – нарушение всасывания витаминов – общая заторможенность ЦНС – извращение деятельности гормонов и витаминов
Использование запасов гликогена и жира. Нарушение функции внутренних органов и процессов анаболизма и катаболизма. Распад клеток паренхиматозных органов. Септическое и токсическое состояние.
В это понятие входят гипотрофия, ожирение и паратрофия
Гипотрофия
– хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела.
Классифицируют
1) первичная – экзогенные причины
-алиментарные факторы – (количественные и качественный недокорм)
-инфекционные факторы (ВУИ, кишечные инфекции, инфекции мочевых путей, токсикосептические состояния)
-токсические факторы ( некачественные молочные смеси, отравления лекарствами, гипервитаминоз Д, А)
-психогенная анарексия
2) вторичная - эндогенные причины
-перинатальная энцефалопатия
-бронхолегочная дисплазия
-врожденные пороки развития ЖКТ (пилоростеноз и т.д.)
-синдром «короткой кишки» после резекции
-иммунодефициты
-первичная мальабсорбция (непереносимость лактозы, сахарозы, фруктозы, целиакия, муковисцидоз)
-наследственные аномалии обмена веществ
-эндокринные заболевания (адреногенетальный синдром, гипотиреоз, гипофизарный нанизм)
-диатезы
Смешанные причины
По времени возникновения
-пренатальная
-постнатальная
-смешанная
Периоды:
-начало
-прогрессирования
-стабилизация
-реконвалесценция
По степени:
-1 ст – дефицит массы 10-20%
-2 ст – дефицит 20-30%
-3 ст – дефицит более 30%
Периоды гипотрофии:
1) фаза голодного возбуждения – энергетическая потребность обеспечивается углеводами
2)фаза расхода энергического жира: расход белков носит характер перераспределения- из белков крови, ЖКТ, кожи синтезируется жизненно важные белки
3) фаза расхода эндогенных белков – изменения в клеточных структурах внутренних органов
Инсулинозависимые ткани наиболее обедненные – жировая и мышечная ткани, т.к. инсулин при голодании меньше, чем контринсулярных гормонов для повышения концентрации глюкозы в крови
Инсулиннезависимые ткани страдают меньше – мозг, надпочечники, глаза.
Общее для всех видов обменов – катаболическая направленность продуктов обмена, ацидоз, интоксикация
Клинические синдромы:
-синдром трофических расстройств – истончение подкожно-жировой клетчатки, снижение тургора, плоская кривая нарастания, дефицит массы тела относительно роста, признаки гиповитаминоза
-синдром пищеварительных нарушений – анорексия, диспепсические расстройства, снижение толерантности к пище
-синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития
-синдром нарушений гемопоэза – дефицитные анемии
-снижение иммунобиологической реактивности – вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета), стертое, атипичное течение инфекционно-воспалительных процессов
Гипотрофия 1 степени:
Общее состояние страдает мало.
-умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекаций, легкая бледность кожи
-истончение ПЖК в области туловища, в области пупка складка 0,8-1 см
-масса тела снижается на 10-20% от должной
-индекс Чулицкой 10-15 (в норме 20-25) (=3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела)
-психомоторное развитие соответствует возрасту
-иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменена
-в белковом спектре гипоальбуминемия
-может быть симптомы рахита 1 или 2 степени, дефицитная анемия
Гипотрофия 2 степени:
Выраженные изменения со стороны всех органов и систем
-плохой аппетит, периодическая рвота, нарушение сна
-отставание в психомоторном развитии, ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит
-нарушение терморегуляции
-мышечная гипотония, увеличенный живот, атония кишечника, метеоризм
-резкое истончение ПЖК, на животе, на туловище, конечностях, кожная складка 0,4-0,5 см
-индекс Чулицкой около 10
-отставание в массе 20-30%, в росте 2-4 см
-кривая массы неправильного типа
Гипотрофия 3 степени (атрофия, маразм, атрепсия)
Обычно атрофия развивается у детей родившихся с пренатальной гипотрофией, недоношенных
-анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений
-лицо выражает страдание, а в терминальный период безразличие, лицо старческое, щеки запавшие, атрофия комочков Биша
-складка кожи на уровне пупка до 0,2 см
-индекс Чулицкой отрицательный
-отставание в массе более 30%
-отставание в росте более 4 см
Диагностика: анамнез, антропометрия - основной критерий – толщина подкожной складки. Клиника: голодный стул – скудный, сухой, обесцвеченный, комочками, гнилостный зловонны запах, быстро переходит в диспепсический. Диспепсический – зеленого цвета, со слизью, с лейкоцитами, с жирными кислотами, с жирами, с клетчаткой и мышечными волокнами. Моча пахнет аммиаком. Расстройства сна, снижение рефлексов, увеличение возбудимости, бради- или тахикардия и т.д.
Биохимическая оценка нарушения нутритивного статуса:
-определение альбуминов (снижение)
-альфа-1-антитрипсин – ингибитор протеолитических ферментов, повышается при распаде белков
-иммунные маркера – абсолютная лимфопения, снижение иммуноглобулинов
Лечение:
1)устранение факторов обусловливающих голодание
2)диетотерапия: при 1 степени – коррекция питания, при 2 и 3 этапное вскармливание:
1 этап разгрузочный – дается в течение недели меньший объем пищи
Цель: выявление толерантности к пище, длительность 2-3 недели
При 2 ст 2/3-1/2 суточного объема питания, при 3 ст ½-1/3 суточного объема.
Необходим обеспечить основной обмен (70 ккал/кг), при 3 степени начинают с зондового кормления для обеспечения минимальной физической нагрузки, применяют максимальную частоту кормлений (7-10 раз). Допаивать до объема кормления – 5% глюкозой, овощной отвар (с учетом объема инфузии).
Критерии эффективности:
-нормализация стула
-снижение метеоризма
-исчезновение нарушений ВНС (мраморности кожи, холодных конечностей, гипотермии)
2 этап минимальное вскармливание – объем пищи доводится до положенного в течение 1го месяца
Цель: достижение расчетного на физическую массу тела суточного объема питания
Суточный объем не должен превышать 100 мл/кг, при объеме одного кормления более 50 мл переводят на 8-разовое питание, при 75 мл на 7-разовое, сетка питания пересчитывается каждые 3 дня, с учетом прибавок в весе должен учитываться и суточный объем. Когда в пище будет 80-100 ккал/кг, ребенок начинает прибавлять в весе
Критерии эффективности:
-повышение мышечного тонуса
-улучшение окраски кожи
-повышение активности ЦНС (реакция на процедуры, активный крик, самостоятельное сосание), небольшие прибавки в весе
3 этап увеличение калоража – в течение месяца вводим прикорм
Корректирующие смеси по белку 7-14 дней, количество белка на кг веса до 3,5-4 г/кг
Критерии эффективности:
-прибавки в весе 30-40 г/сут
-увеличение физической и эмоциональной активности
Коррекция по жирам и углеводам длится 10-14 дней. Жиры – 20% сливки, сливочной, растительное масло, углеводы – одно кормление заменяют кашей
4 этап физиологическое вскармливание
Принципы диетотерапии:
-омоложение диеты – используют смеси для раненного возраста, исключение всех прикормов независимо от возраста при 2-3 степени,
-пища – грудное молоко или адаптированная смесь с увеличением частоты кормлений до 7-8-10 раз (соответственно степени), лечебное, дробное питание
-при 2 и 3 степени кормятся как новорожденные объем пищи - 1/5 фактической массы, корректирующая смесь не физиологична (лечебная) и должны составлять, в сумме, не более 1/3 суточного объема питания
3) медикаментозная терапия
-заместительная ферментотерапия (панзинорм, фестал)
-стимуляция пищеварения - желудочный сок, ацидин пепсин
-дисбактериоз – бифидумбактерин, бификол длительными курсами
- при тяжелых формах парентеральное питание – левамин, белковые гидролизаты
-коррекция водно-электролитного баланса и ацидоза –инфузии глюкозо-солевые раствор
-витамины, при 3 степени вводят парентерально
-стимулирующая и иммунотерапия - иммуноглобулины
-биостимуляторы – адаптогены
-лечение рахита, анемий
Профилактика: естественное вскармливание, ранее выявление и лечение гипогалактий, правильное питание, с его расширением соответствуя возрасту, достаточная витаминизация, правильный уход и режим, мониторинг основных антропометрических показателей у детей на искусственном вскармливании, профилактика рахита, анемий, инфекционных заболеваний, антенатальная охрана плода
Гипостатура (алиментарный субнанизм)
– хроническое расстройство питания, которое проявляется не только отставанием в массе, но и в росте ребенка
Этиология:
-длительная пищевая недостаточность (чаще с пренатального периода)
-дефицит некоторых пищевых компонентов (цинк, йод, витА и т.д.)
-затяжные и рецидивирующие инфекции
Клиника:
-трофические нарушения кожи
-снижение тургора тканей и мышечного тонуса
-отставание психомоторного развития
-ухудшение толерантности к пище
-нарушение пищеварения – как пристеночного, так и полостного
-изменение в обмене веществ соответствующие 2 ст гипотрофии
-снижение иммунитета
-отставание в росте более чем на 2 возрастных интервала
-индекс Чулицкой и Эрисмана близки к норме
Характерна для детей с врожденными порками сердца, ЦНС, энцефалопатиями, эндокринными заболеваниями. После лечения основного заболевания физическое развитие нормализуется.
Дифференцируют с хондродистрофией, врожденными пороками костей, витамин-Д-резистентным рахитом, тяжелыми формами витамин-Д-зависимым рахитом, карликовым нанизмом
Паратрофия
– хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма, характеризуется избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабилностью тканей
Этиология:
-злоупотребление высококалорийными продуктами
-высокобелковое питание
-перекорм
-одностороннее вскармливание
-употребление пищи повышенной калорийности во 2ой половине дня
-эндокринные и нейроэндокринные расстройства
Предрасполагающие факторы:
-особенности конституции
-малоподвижность
-отягощенная по ожирению и обменным заболеваниям наследственность
Классификация:
-с преимущественно мучнистым перееданием (перекорм углеводами)
-с преимущественно белковым перееданием
Основные синдромы:
-нарушение трофики тканей
-синдром обменных нарушений
-синдром неустойчивого водно-электролитного баланса
-синдром нервно-психических нарушений
-синдром расстройства деятельности кишечника
Мучнистое переедание:
Патогенез – активная выработка ферментов для переработки углеводов – истощение ферментных систем – углеводы не перерабатываются – процессы брожения – боль, метеоризм, изменение стула
Клиника:
-малоподвижность
-увеличенное отложение подкожного жира, равномерная избыточная масса тела
-бродильная диспепсия (жидкий стул, кислый, желто-зеленый со слизью, внеклеточным крахмалом и клетчаткой, жиром и жирными кислотами), вздутие живота
-умеренная интоксикация
-дефицит иммунного статуса
-кожа бледная, мышечная гипотония
-приглушенность сердечных тонов, систолический шум
-отставание психомоторного развития
Белковое переедание:
Патогенез – активная выработка ферментов для переработки белков – истощение ферментных систем – белки не перерабатываются – процессы гниения
Клиника:
- замедление перистальтики
-стул необильный, плотный, сухой, крошковатый, серо-глинистый, гнилостный запах,
щелочная реакция, много детрита, слей жирных кислот, мало нейтрального жира
-масса не изменяется по отношению к росту
-малоподвижны, вялы
-замедление психомоторного развития
-на ранних этапах иммунная система не страдает
-при заболеваниях быстро теряют вес
Диагноз устанавливается на основании:
-осмотра, антропометрии, оценки психомоторного развития
-в периферической крови – анемия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ
-в сыворотке крови снижение содержания железа, фосфолипидов, увеличение холестерина
Дифференцируют с детьми-гиперпластиками (конституциональное ожирение), с наследственными заболеваниями – синдром Барде-Бидля, синдром Альстрела
Лечение: основа – диета
-ограничение питания для замедления нарастания массы без ее потерь
-обеспечение детей на искусственном вскармливании дополнительным количеством жидкости для выведения солей
-прием ребенком калорийной пищи в первой половине дня
-устранение ночных кормлений при перекорме женским молоком, упорядочный режим кормлений
1. введение минимального количества белка: 2-2,5 г/кг при естественном, при искусственном – 3 г/кг
2.коррекция растительными жирами: в первой четверти 7 г/кг, во второй четверти первого года жизни 6,5 н/кг, в третий – 6г/кг, в четвертой 5
3. введение углеводов преимущественно с овощами и фруктами при ограничении сахара и исключении мучных продуктов, количество углеводов 12 г/кг
Массаж, гимнастика, эубиотики
Профилактика: предупреждение, своевременное выявление и лечение патологии беременных, после рождения – оптимальное питание и условия жизни, естественное вскармливание с своевременным введением прикормов, достаточная витаминизация пищи, обеспечение режима и ухода
Показания к назначению современных ферментных препаратов, биопротекторов и пробиотиков:
-коррекция секреторной дисфункции желудка
-регуляция пищеварения и работы поджелудочной железы
-стимуляция моторики кишечника и желчного пузыря
-нормализация микрофлоры
-гидрализация белков, жиров, углеводов
Использование специальных лечебных продуктов питания:
Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил)
Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.
Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут.
