Ангина - острая инфекционная болезнь, которая вызывается различными возбудителями, преимущественно стрептококками, характеризующаяся выраженными воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, регионарных лимфатических узлах и проявляющаяся лихорадкой, болью в горле, часто образованием налетов на миндалинах.
Этиология
Чаще всего - бета-гемолитический стрептококк группы А. Реже - стафилококк, пневмококки, зеленящий стрептококк, грибы, спирохеты, вирусы. Язвенная ангина Симановского-Плаута-Венсана обусловлена симбиозом обычной спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. В последнее время в этиологии ангин возросла роль стафилококков, что связано с изменением обычной микрофлоры небных миндалин вследствие широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Эпидемиология
Источник инфекции - больные (реконвалесценты) ангиной, острыми респираторными заболеваниями, хроническим тонзиллитом в период обострения, скарлатиной, а также (реже) носители гемолитического стрептококка. Возможно и эндогенное инфицирование миндалин вследствие активизации бактерий и вирусов. Основной путь экзогенного инфицирования - воздушно-капельный. Значительно реже наблюдается алиментарный путь заражения через инфицированные стрептококком продукты питания, сопровождающееся вспышками ангины в коллективах.
У переболевших ангиной не остается иммунитета; часто, наоборот, появляется повышенная чувствительность к возбудителю и склонность к повторному заболеванию.
Патогенез и патоморфология ангины
Ворота инфекции - слизистая оболочка свободной поверхности миндалин. Возможен и гематогенный механизм развития ангины.
Миндалины становятся основным местом размножения возбудителя, где образуется септический очаг, из которого инфекция может распространяться в организме, что приводит к различным осложнениям.
При рецидивирующей ангине (обострения хронического тонзиллита), важную роль играет аллергический фактор. Если ангина катаральная, наблюдается только гиперемия и отек миндалин; фолликулярная - нагноение лимфатических фолликулов, которые имеют вид точечных бело-желтых выпячиваний; лакунарная - накопление гноя в лакунах и на поверхности миндалин (налеты). В случае язвенной ангины на некоторых участках миндалин обнаруживается дефект ткани, покрытый налетом. При флегмонозный ангине воспалительный процесс охватывает ткани не только миндалин, но и смежные (паратонзилит). Через 2-3 дня образуется абсцесс, расположенный вне миндалин - над ним, в области передней или задней небной дужки (паратонзиллярный абсцесс). Значительно реже наблюдается формирование абсцесса миндалины.
Клиника
Инкубационный период от нескольких часов до 2-З суток. Болезнь начинается остро с озноба, повышения t тела до 38-40 ° С. Иногда температура может оставаться субфебрильной. Интоксикация.
Появляется боль в горле при глотании, больно открывать рот, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы (подчелюстные). Наблюдается головная боль, ломота в конечностях, разбитость, недомогание.
Лихорадочный период при неосложненной ангине продолжается до 4-5 дней. Характер ангины определяется местными изменениями, которые обнаруживают при фарингоскопии.
У больных катаральной ангиной обнаруживается отек и гиперемия миндалин, нередко небных дужек, мягкого неба. Возможны незначительные увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, лихорадка, признаки интоксикации.
Фолликулярная ангина - результат нагноения лимфатических фолликулов миндалин. заметны желтовато-белые (с булавочную головку) субэпителиальные абсцессы, которые просвечивают через слизистую оболочку и несколько возвышаются над поверхностью миндалины (диагностический признак). В случае прорыва такого абсцесса обнаруживаются одинаковые по размеру мелкие налеты, которые могут сливаться в более крупные. Такой же процесс возможен и в лакунах, где происходит накопление гнойного экссудата и вследствие этого развивается фолликулярно-лакунарная ангина.
Лакунарная ангина. Воспалительный процесс приводит к накоплению в лакунах эпителия, слизи, микроорганизмов, лейкоцитов в виде различных форм желтоватых, желто-белых гнойных пробок или налета в устье лакун. Налеты могут сливаться (сплошной налет или пленка - фибринозная ангина), быть с одной или с обеих сторон, легко сниматься, не оставляя кровоточивой поверхности, не тонут в воде. Налеты, как правило, не распространяются за пределы миндалин. Приведенные формы ангины являются проявлением единого патологического процесса, что может остановиться на любом этапе.
Флегмонозная ангина. Воспалительный процесс или в толще миндалины (интратонзилит), или, чаще, в паратонзиллярный клетчатке и смежных с ней тканях (паратонзилит). Нагноение приводит к образованию соответственно интратонзилярного или паратонзилярного абсцесса, как правило, с одной стороны. При этом нарастает резкая пульсирующая боль в горле, которая распространяется в ухо. Значительно ограничено открывание рта. Голос гнусавый, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Во время движений головы и шеи ощущается боль. Наблюдается резкое покраснение и отек тканей ротоглотки. Миндалины увеличены. Небный язычок смещен в противоположную сторону (ЕСЛИ НЕ ПО ЦЕНТРУ – БЬЕМ ТРЕВОГУ).
«Созревание» абсцесса можно определить с выпячиванием желтоватой участки слизистой оболочки или смягчением и флюктуацией при прощупывании пальцем.
Ангина Симановского-Плаута-Венсана. Некроз приводит к образованию глубоких язв с неровными краями, дно которых покрыто грязным зеленовато-серым налетом. Пленка легко снимается, но быстро восстанавливается. Процесс может распространяться за пределы, миндалин. Температура тела чаще субфебрильная, боли в горле не всегда беспокоит больного. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, умеренно чувствительные. Небные миндалины - типичная локализация ангины. Реже наблюдается поражение языкового, глоточного и трубного миндалин, боковых валиков глотки.
При исследовании крови у больных острым тонзиллитом характерен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Осложнения могут развиваться после любой формы ангины. возможны гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, синусит, очаговый нефрит, аппендицит, тромбофлебит яремной вены, эндо-, мио-, перикардит, медиастинит, сепсис и т.д.. Кроме того, в более поздние сроки возможны: ревматизм, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный полиартрит. Прогноз, если нет осложнений, благоприятный.
Диагностика.
Острое начало болезни с ознобом, повышением температуры тела до 38-40 ° С, нарастающая боль в горле при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, при катаральной ангине - отек и гиперемия миндалин, при фолликулярной - наличие на них мелких субэпителиальных абсцессов (нагноение лимфатических фолликулов), при лакунарной - накопление гноя в лакунах, при флегмонозный - воспалительный процесс в толще миндалины или в паратонзиллярный клетчатке и прилегающих к ней тканях, при ангине Симановского-Плаута-Венсана – некроз с образованием глубоких язв с неровными краями, дно которых покрыто грязным зеленоватым налетом.
Специфическая диагностика: бактериологические (мазок на стрептококк + BL). При необходимости вирусологические, микологические, серологические, цитологические исследования. В некоторых случаях используют кожные аллергические пробы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией (МАЗОК НА BL БЕРЕМ ПРИ ЛЮБОЙ АНГИНЕ, так как можем болеть дифтерией под видом ангины),инфекционным мононуклеозом, ангинозно-бубонной формой туляремии, а также с поражением глотки и тонзиллитом при скарлатине, гриппе и других ОРВИ, брюшном тифе, туберкулезе, сифилисе , микозах, энтеровирусной инфекции.
Пленка при ангине тонкая, легко снимается, плавает в воде, не оставляет кровоточивости
Лечение.
Амоксиклав 7-10 дней (долго!) Боимся поздних осложнений (ревматизм, гломерулонефрит). На выписке сдать КАК, ОАМ, ЭКГ; КФК, ЛДГ, АСТ (сердце). СРБ, АСЛО, сиаловые кислоты. Критерии эффективности антибиотика: через 3 дня должны снизиться t, интоксикация, улучшиться зев. Если нет, то поменять на макролид. Местно: полоскания горла содой и т.д. НПВС: для снижения температуры.
