Ботулизм

Ботулизм — острое бактериальное неконтагиозное заболевание, связан­ное с употреблением различных консервированных продуктов, обусловленное токсинами возбудителей ботулизма, проявляющееся преимущественным пора­жением холинэргических отделов нервной системы и характерной клинической картиной паралитического синдрома отдельных групп мышц.

Этиология.

Clostridium botulinum

В настоящее время известно семь типов возбудителей ботулизма - А, В, С, О, Е, F, G.

Молодые - Гр+, старые Гр-;  жгутики +, споры +; строгий анаэроб.

Вегетативные формы: малоустойчивы.

Споры: кипячение в тече­ние 4-5 часов; 10% HCl – 1 час, могут сохраняться десятки лет.

Токсины: экзотоксин в анаэробных условиях. Ботулинический токсин устойчив в отношении физических и хими­ческих факторов, может длительно сохраняться в консервированных продуктах, содержащих высокие концентрации сахара и поваренной соли, разруша­ется при длительном кипячении (10-20 мин), присутствии щелочей и наличии различных солей, имеющихся в пищевых продуктах, в присутствии формалина →анатоксин; НЕ разрушается в ЖКТ. Человек очень чувствителен, смертельная доза 0.005-0.035 мг сухого токсина типа А или В. Токсические свойства у бактерий ти­пов А и В обычно постоянны, у типов С, D, Е, F и G эти свойства подвержены колебаниям.

Эпидемиология.

Источник инфекции: травоядные животные.

Местом постоянного обитания возбудителей ботулизма является почва, где они сохраняются в виде спор. Из почвы споры могут попадать в воду, различ­ные пищевые продукты и затем - в организм животных (коровы, лошади, свиньи и др.), рыб, птиц (в основном водоплавающих) и человека, где могут об­наруживаться в кишечнике и выделяться с испражнениями во внешнюю среду.

Пути: пищевой (при употреблении различных пищевых продуктов, инфи­цированных возбудителем ботулизма и содержащих его токсин).

Условия размножения бактерий и накопления токсина в продуктах: сохранение спор после кулинарной обработки; длительное хранение в условиях анаэробиоза; температура выше +22⁰С.

Спорадические случаи и вспышки ботулизма чаще связаны с употреб­лением различных консервированных продуктов (мясо, рыба, овощи, грибы) колбас твердого копчения и других мясных продуктов (вяленых, копченых), коп­ченой, соленой и вяленой рыбы и др. Часто заболевания ботулизмом связаны с употреблением продуктов домашнего приготовления. Встречаются вспышки ботулизма после употребления продуктов промышленного производства. Мы наблюдали вспышку ботулизма, связанную с употреблением томатного сока, при изготовлении которого на промышленном предприятии были нарушены сани­тарные и технологические условия. За короткое время заболело несколько десят­ков человек. Летальных исходов не было.

В литературе описаны случаи возникновения ботулизма после огне­стрельных ранений и у новорожденных.

Таким образом, при сборе эпидемиологического анамнеза при споради­ческом случае или групповой вспышке ботулизма необходимо установить упот­ребление в пищу больными за сутки или иногда за 2-3 дня (редко за 3-10 дней) до развития болезни консервированных, копченых, соленых или иных продуктов, с которыми можно связать возможность заболевания ботулизмом.

В ряде случае при групповых вспышках ботулизмом не заболевают от­дельные лица, которые ели вместе с больными один и тот же продукт. В этом случае необходимо учитывать, что инфицированные и токсиносодержащие участки могут располагаться в различных частях продукта (хвостовая часть ры­бы, середина копченого окорока).

Быстрота развития и тяжесть болезни во многом связана с количеством съеденного продукта, возрастом больного и его преморбидным состоянием.

Патогенез.

- Токсин → желудок, тонкий кишечник → кровь → ↑ проницаемость тканей → проникает в ЦНС, периферическую нервную систему → вы­зывает парезы и параличи различных групп мышц, в первую очередь глазодвига­тельных, межреберных, диафрагмы, гортани, глотки и др. (поражение холинэргических отделов периферической НС, прекращение передачи им­пульсов с нерва на мышцу вследствие уменьшения или прекращения высвобож­дения в синапсах ацетилхолина).

- Микробы → ↑ токсина.

Ботулотоксин:

• избирательно поражает двигательные ядра стволовой части головного мозга и передних рогов спинного мозга, продолговатый мозг → расстройства ФВД.
• оказывает сосудосужи­вающее действие → парез кишечника, паралич дыхательной мускулатуры.

Смерть: кровоизлияния, тромбозы, дистрофические изменения в НС и других органах.

 

Клиника.

Инкубационный период: от нескольких часов до 2-5 дней, редко продолжается 8-14 дней. Полагают, что чем короче ИП, тем тяжелее течение.

Заболевание начинается остро:

Интоксикационный сдм: тошнота, рвота, мышечная слабость, головная боль, головокружение.

Диспептический сдм: боли в эпигастральной области, сухость во рту, сначала может быть не частый жидкий стул, который вскоре прекращается и наблюдается характерный для ботулизма запор из-за атонии и пареза желудочно-кишечного тракта, метеоризм, вздутие живота.

Мионеврологические сдм-ы:

1.Офтальмоплегический

Нар-е зрения, туман, двоение (паре­з ресничной мышцы → изменение кривизны хрусталика → на­рушение аккомодации). Достигают максимального развития к 4-5 дню. Вскоре появляются птоз, анизокория, мидриаз, наруше­ние конвергенции, диплопия. Из-за слабости глазных мышц может появиться нистагм. Нередко отмечает­ся вялость зрачковой реакции на свет.

2.Фагоназоглоссоневрологический

↓ секреции слизи, ↑ вязкости → сухость сли­зистых оболочек рта, носа, глотки → затруднение глотания.

Поражение ядер Вагуса → поражение мышечного аппарата → затруднение глотания, боли при глотании, ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса, поперхивание. Попаданию пищи в гортань способствует расстройство функции надгортанника и жевательных мышц. В остальных отделах ЖКТ: тошнота, рвота, запоры.

3.Фоноларингоневрологический

Поражение гортанных м-ц (вагус)→ нарушение смыкания голосовой щели → охриплость и осиплость голоса, иногда смазанная и неразборчивая речь.

Парез мягкого неба → гнусавость голоса, иногда развивается афония.

Дисфония обычно со­четается с дисфагией и ощущением сжимания в горле.

4.Сдм дыхательных расстройств

ощущение сдавления в груди, усили­вающаяся одышка, нарушение дыхательного ритма, затрудняются вдох и выдох (интенсивность зависит от тяжести). При тяже­лых формах болезни развиваются резкая одышка с приступами удушья, цианоз, может развиться асфиксия, которая чаще всего является непосредственной при­чиной смерти.

5.Сдм расстройства гемодинамики

Брадикардия, бледность → тахикардия, глухость тонов, цианоз.

Поражение диафрагмы и дых-х м-ц, общая миоплегия → ↓ присасывающей сиы ГК → венозный застой → ↓ притока к ПП.

М.б. длительное течение 4-6 месяцев.

6.Сдм общей мионевроплегии

Генерализованное пор-е м-ц: опорно-двигательного аппарата, в частности, мускулатура шеи и ко­нечностей. У больных наблюдается быстрая утомляемость, мышечная слабость в руках и ногах. Иногда больные не могут удерживать голову в вертикальном положении и поддерживают ее руками.

Несмотря на нейротоксические свойства ботулотокеина сознание больных, как правило, сохранено. Отмеченные выше клинические проявления достигают максимума раз­вития обычно не позже 4-5-го дня болезни.

Для ботулизма характерна нормальная или субфебрильная температура, редко высокая.

Кровь: нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, при тяжелых формах - нейтрофилез, лимфопения; ино­гда анемия.

Период выздоровления обычно длительный - до месяца и более.

Формы:

Легкая: медленное развитие патологического процесса при общем удовлетворительном состоянии больных, но с наличием офтальмоплеги­ческих и диспепсических расстройств; выздоровление ч-з 3-4 нед.

Средней тяжести: имеются все характерные симптомы, но нет дыхательных или они слабо выражены.

Тяжелые формы характеризуются наличием всех типичных симптомов ботулизма, особен­но наличием дыхательных расстройств; длительность 2-3 месяца и более.

Стертая форма: состояние удовлетворительное, непрогрессирующие и постепенно исчезающие неврологические смт.

 

Иммунитет: не стойкий.

 

Осложнения.

Специфические: Мышечные параличи 1-2 мес и дольше. Смерть в основном из-за паралича дыхательной мускулатуры.

Неспецифические: пневмония, ателектаз, паротит, миокардит, миозит. Частым ослож­нением лекарственной терапии является сывороточная болезнь.

 

Диагностика.

Предварительный диагноз на основании клинико-эпидемиологических данных.

Клиника.

Бактериология: рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения (3-5 дней – долго)

Биологическая проба с реакцией нейтрализации (4-6 ч):

1 мышь + сыворотка крови больного внутрибрюшинно → смерть от дыхательных расстройств

2 мышь + сыворотка больного + антитоксическая поливалентная сыворотка → выживает.

Развернутая реакция нейтрализации: 7 мышей + 7 моновалентных сывороток.

Диф. диагностика.
Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез	Лихорадка, диспепсия, понос
Отравление грибами	Бледная поганка: острые боли в животе, неукротимая рвота, бурный понос со слизью и кровью, обезвоивание и обессоливание (до судорог) Мухомор: потто-, слюно-, слезотечение, тошнота, рвота, понос, бред
Метиловый спирт	Гиперемия лица, амавроз без пор-я глазных м-ц, одышка, цианоз, быстро - кома
Клещевой энцефалит	Лихорадка, менингеальные смт, потеря сознания, изменения СМЖ

 

Лечение.

Специфическое:

• Введение поливалентной сыворотки при подозрении, до получения результатов проб. Чем раньше начинается серотерапия, тем лучше.
• Всем больным независимо от сроков заболевания и времени употребле­ния инфицированных продуктов показано зондовое промывание желудка (кипя­ченая вода, 2-5% раствор натрия гидрокарбоната) и высокие очистительные клиз­мы.
• После определения – моновалентная сыворотка.

Поливалентной: 30 тыс. ME типов А, С и Е (по 10 тыс. каждого типа), 5 тыс. ME типа В. и 3 тыс. ME типа F. Не больше 50 тыс МЕ каждого типа на курс. Кратность введения сыворотки зависит от тяжести болезни. Длительность в тяжелых формах не более 5-6 дней. В зависимости от тяжести в/м или в/в.

• При положительной внутрикожной пробе к гетеро­генному белку серотерапию проводят под прикрытием глюкокортикостероидов и ан­тигистаминных препаратов.
• Другим средством специфической антитоксической терапии является нативная гомологичная плазма, содержащая антитела против типов А, В и Е (250.0x1 р/д, в/в).

Неспецифичесое:

• дезинтоксикационная терапия: р-рами глюкозы, хлорида натрия, гемодеза.
• энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеродез и др.), витамины В и С, проводится симптоматическая терапия.
• АБ: фторхинолоны 5 дней.
• Интенсивная терапия: гиперба­рическая оксигенация, ИВЛ.

Выписка реконвалесцентов осуществляется после клинического выздо­ровления.

Профилактика.

Источник: -

Факторы передачи: Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке и приготовлении пи­щевых продуктов, их транспортировке и хранении.

Организм: проведение санитарно-просветительной работы сре­ди населения о необходимости соблюдения определенных правил консервирова­ния различных продуктов в домашних условиях. Специфическая профилактика ботулизма предусматривает введение при необходимости ботулинического полианатоксина. Контактные подлежат наблюдению в течение 10-12 дней, рекомендуется введение противоботулинической сыворотки (по 2 тыс. ME типов А, В и Е).