Столбняк - тяжелое ИЗ, антропозооноз, раневая инфекция, проявляется тоническими и клоническими судорогами, обусловленными пор-ем эндотоксином двигательных клеток НС, общей интоксикацией.
Этиология
Clostridium tetani
Гр + палочка, анаэроб, споры, жгутики.
Устойчивость:
|
Вегетативная форма: 100 °С – 5 ˈ 80 °С – 30ˈ Обычные дез. ср-ва 15-20 ˈ При О2 образует споры |
Споры: Десятки лет в земле 150 °С – 20 ˈ 100 °С – 1,5-2 ч Антисептики, дезинфектанты – 6-8 ч Превращаются в вегетативную в анаэробных условиях, 37 °С, влажности. |
Экзотоксин (тетаноспазмин): 100 °С – минуты Щелочи, кислоты, солнечный свет – убивает 4 нед + 0,4 % формалин + 40 °С = анатоксин |
АГ:
О-соматический
Н-жгутиковый
1.Экзотоксин = тетаноспазмин
- Цитотоксин = тетанолизин (гемолитическое, кардиотоксическое, летальное действие, местные некротические поражения.
- Низкомолекулярная фракция: усиливает секрецию медиаторов в нервно-мышечных синапсах.
Эпидемиология
Источник – травоядные животные, птицы, человек. Выделяют во внешнюю среду с фекалиями.
Резервуар: почва, кишечник.
Механизм – контактный (поврежденные кожные покровы и слизистые).
По входным воротам:
- Посттравматический
- Послеоперационный (в т.ч. гинекологический)
- На фоне воспалительных и деструктивных процессов
- Криптогенный (невыясненные)
(не передается от больного человека к здоровому)
Восприимчивость высокая, летняя сезонность, иммунитет не вырабатывается.
Патогенез
См. схему
Патоморфологические изменения отсутствуют.
М.б. переломы костей, разрывы м-ц и сухожилий, дистрофические и некротические изменения тканй мозга. Пневония.
Нисходящий у человека: лицо → туловище → конечности.
Кровь: ↓ Са2+ и К+, ↑ мочевой к-ты и молочной к-ты.
Причины смерти: асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, осложнения (пневмонии).
Клиника
- ИП = 1-30 сут (6-14 дней). Чем короче, тем тяжелее болезнь.
- Продром: м.б. не быть; общее недомогание, чувство вкованности, познабливания, тупые тянущие боли в области входных ворот.
- Начальный период:
- Тризм – сокращение жевательных м-ц.
- Тонические судороги мимической мускулатуры (сардоническая улыбка).
- Дисфагия.
- 2-4 сут - ригидность затылочных м-ц (→ опистотонус; нет других смт менингита), спины, живота, конечностей → скованность (возможность движений в кистях и стопах).
Разгар:
Приступы генерализованных тетанических судорог (отсутствие расслабления м-ц после приступа).
Болезненные
Вовлечение дыхательной мускулатуры → затруднение дыхания → цианоз
Потоотделение, гиперсаливация
Провоцируются внешними раздражителями
Осложнения: асфиксия, аспирация содержимого ротоглотки, разрыв м-ц, перелом
Гипертонус сфинктеров → задержка мочеиспускания и дефекации
Дисфагия → голодание, обезвоживание
ССС: тахикардия, ↑ АД, глухость тонов, остановка во время приступа
Сознание ясное, бессонница
t°C: до субфебрильных цифр
|
Форма |
Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая |
Очень тяжелая |
|
ИП |
> 20 сут |
15-20 сут |
7-14 сут |
< 7 сут |
|
Темпы нарастания смт |
5-6 сут |
3-4 сут |
2 сут |
В течение суток |
|
Приступы судорог |
Единичные |
Несколько раз |
Частые, продолжительные. Тахикардия, потливость. |
Частые, продолжительные, сопр-ся признаками асфиксии |
|
t°C |
До субфебрильных цифр |
38-39 °С |
40 °С |
41-42 °С |
Восходящий столбняк: боль и тонус в месте ворот → локальные судороги → генерализация (вышестоящие отделы СМ).
Местный столбняк Розе: при ранениях лица; тризм, ригидность, сардоническая улыбка + односторонний парез лицевого н., реже глазодвигательного и отводящего.
Столбняк Бруннера: поражаются верхние отделы СМ и продолговатый мозг → паралич серда и дыхания.
Гинекологический С, С новорожденных.
Молниеносная, подострая и хроническая формы.
Общая продолжительность 2-4 недели.
К 17-18 дню судорого постепенно прекращаются.
22-25 день – исчезновение гипертонуса (последним исчезает тризм).
Таикардия до 1,5-2 мес.
Осложнения: пневмония, ателектазы, сепсис, разрывы м-ц, компрессионный перелом позвоночника.
Диагностика
Клинически.
Бактериология.
Биопроба на мышах с экзотоксином и анатоксином.
Д/д: эпилепсия, отравление стрихнином, энцефалиты, истерия.
Лечение
Госпитализация в отделение реанимации.
Хир. обработка раны (+ обкалывают противостолбнячной сывороткой 1000-3000 МЕ).
Для нейтрализации циркулирующего токсина однократно:
- Противостолбнячная очищенная концентрированная сыворотка (50-100МЕ в/м)
или
- Противостолбнячный Ig (900МЕ в/м)
Патогенетическое лечение:
Зондовое питание
Поддержание водно-электролитного баланса и КЩС (бикарбонат натрия, гемодез, реополиглюкин, альбумин, плазма).
Противосудорожные: фенобарбитал, реланиум, тиопентал, оксибутират натрия.
Гипертермия: физическое охлаждение, жаропонижающие.
В тяжелых случаях – миорелаксанты, ИВЛ.
АБ для профилактики вторичных инфекций: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны).
Профилактика
- Плановая:
АКДС согласно календарю:
Вакцинация: 3 - 4,5 – 6 (мес)
Ревакцинация: 18 мес
АДС-М: 9 лет, 16 лет и через каждые 10 лет до 56.
- Экстренная:
Привитым: 0,5 мл столбнячного анатоксина (в/м).
Непривитым: 1 мл столбнячного анатоксина + 250 МЕ противостолбнячной сыворотки (в/м в разные ягодицы).
