14. Хронический вирусный гепатит в цирротической стадии. Классификация печеночно-клеточной функции по Чайдлу-Пью.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности цирроз печени делят на классы А, В и С по Чайлду-Пью.

Параметр	Баллы
Параметр	1	2	3
Асцит	Нет	Умеренно выраженный	Значительно выраженный
Энцефалопатия	Нет	Легкая	Тяжелая
Билирубин, мкмоль/л	<35	35 — 50	>50
Альбумин, г%	>3,5	2,8—3,5	<2,8
ПТВ, кратность увеличения	1 — 3	4 — 6	>6
Питание	Хорошее	Среднее	Сниженное

ЦП компенсированный (класс А; 5-6 баллов): билирубин <35 ммоль/л, альбумин >3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют энцефалопатия и асцит.
ЦП субкомпенсированный (класс В; 7-9 баллов): билирубин 35-50 ммоль/л, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II степени, асцит небольшой, транзиторный.
ЦП декомпенсированный (класс С; >9 баллов): билирубин >50 ммоль/л, альбумин <2,7 г%, протромбиновый индекс <40, печеночная энцефалопатия III-IV степени, асцит большой, торпидный.

Под хроническим гепатитом понимается хроническое заболевание печени, характеризующееся длительным (от 6 месяцев до нескольких или десятков лет) течением, проявляющееся непрерывным развитием с периодами обострении или сменой периодов рецидивов и ремиссий.

Возможно несколько вариантов развития хронической формы болезни

а) непосредственно после острой формы (без "светлого" промежутка)

б) после острой формы при рецидивах или через промежуток времени от нескольких месяцев до нескольких лет

в) развитие хронического гепатита в результате перенесения безжелтушной или бессимптомной формы, т.е. без указания в анамнезе на перенесен ный вирусный гепатит (впервые выявленный хронический гепатит).

Хронический гепатит может закончиться выздоровлением с анатомическим дефектом или без него. В части случаев наблюдается исход в печеночную кому и формирование цирроза печени.

ЦП - необратимый диффузный процесс, характеризующийся наличием фиброза, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами.

Микронодулярный цирроз – узлы диаметром до 3 мм, окруженными неширокими прослойками соединительной ткани. Макронодуллярный - до 5 см в диаметре, узлы могут состоять из нескольких долек (мультилобулярные узлы), фиброзные прослойки между узлами широкие, включают сближенные триады портальных трактов. Смешанный цирроз проявляется признаками как микронодулярного, так и макронодулярного цирроза.

Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодулярного.

Развитие необратимого склероза при циррозе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, длительным воздействием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом.

Стадии ЦП.

Начальная, нередко протекающая латентно (компенсированная стадия).
Стадия сформировавшегося цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсированная стадия).
Декомпенсированная стадия с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточностью.

Симптомами активного цирроза являются повышенная утомляемость, похудение, потеря массы тела. Зуд кожи, тяжесть и боль в правом подреберье. Объективно: иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, увеличение печени и селезенки.

Часто обнаруживаются пептические язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, протекающие бессимптомно, дисбактериоз кишечника. Гепатопульмональный синдром: одышка, гипоксия, форма пальцев в виде "барабанных палочек".

Наиболее часто встречающиеся синдромы при циррозе - портальная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены) и печеночно-клеточная недостаточность.

Основные симптомы гипертензии - это развитие коллатералей на передней брюшной стенке, расширение геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка, асцит, спленомегалия и гиперспленизм.

В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение портальной гипертензии:

на подпеченочную (предпеченочную), когда препятствие кровотоку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях;
надпеченочную (постпеченочную), где препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен;
внутрипеченочную, при которой препятствие кровотоку находится в самой печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - одно из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии. Летальность после первого кровотечения достигает 45-65 %, из выживших больных в дальнейшем 30 % погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 мес после первого эпизода.

ПГ и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезными факторами, предрасполагающими к развитию асцита. Особенностью течения цирроза является развитие энцефалопатии (слабость, бессонница, периоды возбуждения, агрессии, сменяющиеся апатией, вялостью).

Особенности диагностики:

Диагностика цирроза аналогична исследованиям больных хроническими гепатитами на доцирротической стадии, но имеет некоторые особенности.

КАК: увеличенная СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, реже анемия как проявление гиперспленизма.

УЗИ: увеличение диаметра воротной, селезеночной вен, наличие спленомегалии, асцита, расширение желчных протоков, увеличение печени. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость воротной и печеночной вен.

Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию.

Для выявления ВРВ используется ФГДС, рентгенография пищевода и желудка.

При радиоизотопном исследовании печени с Тс99т оценивается процент накопления РФП печенью, селезенкой (для выявления гиперспленизма) и костным мозгом.

КТ: размеры печени, неровность ее поверхности, жировая инфильтрация, увеличение плотности ткани печени.

Различают низкую, среднюю и высокую степени активности цирроза. О степени активности процесса судят по комплексу клинико-лабораторных показателей и гистологических изменений печени. Для определения степени активности наибольшее диагностическое значение придают уровню активности аминотрансфераз, содержанию у-глобулинов, альбумина, билирубина, показателям осадочных проб, морфологическим данным. Гистологически при цирротической стадии процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины, выраженные фиброзные изменения.

Лечение Цирротической стадии хронических гепатитов:

В стадии компенсации вне обострения процесса больным рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня рекомендуется кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.

Диета: стол № 5.

Схема терапии.

Интерферонотерапия

- IF короткого действия + рибавирин (низкая эффективность)

- IF длительного действия (пегинтрон, альгерон) + рибавирин. 1 и 4 генотип лечим 1 год, 2 и 3 генотип – лечим 6 месяцев. Эффективность 60%, но много побочных эффектов – похудание, депрессия, выпадение волос.

- IF длительного действия + ингибитор протеаз (боцепревир, телапревир, симепревир) + рибавирин. Ингибитор протеаз позволяет уменьшить длительность лечения ( если фиброз 1-3, то длительность – 12 недель вместо 1 года).

2) Безинтерфероновая терапия

- Викейра Пак – только для 1-ого генотипа. Это комбинированный препарат, в который входит дасабувир, омбитасвир, паритапревир, ритонавир. Если 1А генотип, то Викейра Пак + рибавирин. Длительность лечения без цирроза – 12 недель (курс). С циррозом – 24 недели (2 упаковки).

- Для лечения 1 и 3 генотипа: софасбувир (зарегистрировали в РФ недавно) + даклатасвир

ПЦР из «+» должна стать «-«, снижаем вирусную нагрузку. Ответ на терапию в течение 1 месяца.

У больных вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесообразна противовирусная терапия. У больных декомпенсированным циррозом в репликативной фазе вирусной инфекции вопрос о назначении противовирусной терапии должен решаться индивидуально с учетом побочных эффектов препарата, также наличия цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности, цитолитического криза.

В целях улучшения метаболических процессов в печеночной ткани проводятся:

Витаминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 табл. в день, дуовит по 2 табл. 1 раз в день.
Назначение рибоксина, липоевой кислоты и эссенциале, кокарбоксилазы.
При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии назначается дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 500 мл 5 % глюкозы (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы). При выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интоксикации – альбумин.
Ферменты (трифермент, мезим-форте, креон, панцитрат и др.).
В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюкокортикоиды и негормональные иммунодепрессанты, обладающие противовоспалительным действием, подавляющие аутоиммунные реакции. Максимальную дозу преднизолона (20-30 мг) назначают в течение 3-4 нед, до уменьшения содержания билирубина и снижения активности аминотрансфераз в 2 раза. Декомпенсированный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, является противопоказанием для лечения глюкокортикоидами.
В лечении больных хроническими гепатитами на цирротической стадии процесса также используются имуран (азатиоприн), циклофосфан. Для подавления избыточного синтеза коллагена в последние годы применяют колхицин в суточной дозе 1 мг в течение 5 дней в неделю (1-5 лет).
Асцит: определение суточного диуреза, массы тела, АД, ЧСС, КОС, содержания в крови альбумина, мочевины, креатинина. Если гипоальбуминемия, то СЗП, 20% альбумин.
Диуретики: антагонисты альдостерона (верошпирон) в суточной дозе 100-200 мг. При отсутствии положительного эффекта комбинировать его с лазиксом. При выраженном асците целесообразно начинать терапию с внутривенного введения фуросемида. Как побочное явление – гипокалиемия, потому дополнительно KCL 4% 40-50 в 400 физика.

Лечебный парацентез. Показание - асцит, рефрактерный к лечению диетой, альдактоном, салуретиками и комбинированной терапией с применением белковых препаратов. Кроме того, одним из показаний является напряженный асцит. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе возможно падение АД, развитие метаболических нарушений, снижение содержания белка в плазме крови, в связи с чем объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л. Одновременная с парацентезом инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Парацентез должен обязательно проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретиков.

Спонтанный бактериальный перитонит относится к числу частых тяжелых осложнений цирроза печени, сопровождающегося асцитом, потому всем больным циррозом печени с асцитом следует проводить диагностический парацентез с целью исключения перитонита

Если число нейтрофилов в асцитической жидкости превышает 250 в мм3, то показана эмпирическая антибиотикотерапия. Рекомендуются цефалоспорины второго или третьего поколения (цефотаксим по 2 г каждые 12 ч в течение не менее 5 дней) или амоксициллин клавуланат в стандартных дозах. В более легких случаях могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин) внутрь.

При развитии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, увеличение объема циркулирующей крови, снижение давления в системе воротной вены. Инфузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия в дозе 1-2 мкг/кг/мин. В этом случае остановка кровотечений наступает У 80 % больных.

В последние годы для лечения кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка используют октреотид (сандостатин), являющийся синтетическим аналогом соматостатина. Сандостатин применяется в дозе 0,2 мл или по ОД мл внутримышечно 2 раза в день 3-4 дня.

При кровотечении из желудочно-кишечного тракта показано:

внутривенное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной плазмы;
каждые 6ч - капельное внутривенное введение 10-100 мл 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты;
100 000 ЕД ингибитора фибринолиза контрикала 2 раза в сутки, 250-500 мг дицинона (суточная доза до 2500 мг);
100-150 мл антигемофильной плазмы;
внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата;
промывание желудка холодным раствором е-аминокапроновой кислоты;
для установления характера кровотечения целесообразно проведение диагностической и лечебной эндоскопии.

Подавление микрофлоры кишечника значительно снижает образование аммиака. Больным необходимо ежедневно 1-2 раза в сутки ставить высокие очистительные клизмы, вводить в кишечник нерезорбируемые антибактериальные средства, подавляющие аммониегенную кишечную флору. Из лекарственных препаратов чаще используются: неомицина сульфат, который назначают в виде водной взвеси перорально каждые 6 ч.