Гепатит С

Гепатит С - ОИЗ, вызываемое РНК- содержащим вирусом с парэнтеральным путем передачи, характеризующееся пре­имущественным поражением печени проявляющееся развитием инаппарантных, субклинических и легких форм болезни и высокой частотой развития хронических форм болезни.

Этиология: Flavirus, диаметром до 50 нм, сферический РНК- содержащий вирус, покрытый оболочкой вирус. Геном вируса содержит 9400 нук­леотидов, кодирующих 7 белков: структурных (COR, El. Е2) и неструктурных (NS2 - NS5), осуществляющих регуляторные и ферментативные функции. К каждому из антигенов в течении инфекции формируются специфические антитела. Высока частота формирования му­тантных вариантов. Таким образом, ВГС циркулирует в организме больного как генерогенная популяция "дикого" и мутантных штаммов вируса. Гетерогенность вируса (получивших название квазиштаммов) является причиной того, что система иммунитета оказывается не в состоянии выработать полноценный им­мунный ответ. Выделяют 6 генотипов вируса и внутри каждого генотипа до трех подтипов.

Эпидемиология: Ис­точник -больные, особенно хроническими формами болез­ни. Механизм-гемоконтактный, вертикальный, путь- парнтеральный, половой, трансплацентарный.

Патогенез: Вирус обладает способно­стью размножаться в гепатоцитах человека. Помимо этого, не исключается способ­ность размножение вируса в гематопоэтических клетках.  В механизме поражении ткани печени основное значение - прямое цитопатогенное действие вируса, усиливающемуся способностью вируса "ускользать" из-под иммунного контроля, несмотря на ранний синтез антител к компонентам вируса. Развивается Т-клеточная анергия, характеризующаяся дисбалансом регуляторных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-12). В результате выявленных нарушений тормозится хелперная и цитотоксиче­ская функция лимфоцитов, что в значительной мере способствует хронизации про­цесса. Полагают, что при ГС в подавлении клеточного звена ИО определенная роль принадлежит апаптозу вирусоспецифических Т-клеток.Помимо слабого ИО в механизме развития хронического про­цесса лежит способность ВГС к быстрому изменению антигенной структуры.

Клиника:

1)Инкубационный период 6нед-6мес. Для ГС характерно малосимптомное, торпидное течение с медленными темпами прогресси­рования болезни. Результаты ретроспективного анализа показывают, что признаки хронического гепатита выявляются через 12-14 лет, цирроза печени - 15 - 18 лет, гепатоцеллюлярной карциномы - 23 - 28 лет после инфицирования.

2)Преджелтушный (продромальный) период чаще протекает по диспептическому варианту. жалобы на тошноту, рвоту, дискомфорт в правом подреберье, ↓аппетит. ↑до субфебрильных цифр температура. слабо выраженные признаками интоксикации. желтуха развивается у 8 % больных. незна­чительное увеличение печении селезенки Еще до возникновения клинических симптомов, через 1 -2 недели после ин­фицирования, в крови больных обнаруживается вирусная РНК, а затем в среднем че­рез 6 недель ↑АЛТ(800-1200). Примерно через 6 недель начинают опре­деляться анти-ВГС. Маркер:HСV AB IgM(острое), IgG(выздоравление).

Диагностика: устанавливается на основании комплекса эпидемиологических, клинических, анамнестических и лабораторных данных. Подтверждается диагноз на основании обнаружения анти-ВГС антител, для чего используются различные серо­логические методы. Наиболее часто используется системы ИФА 2-го и 3-го поколения, позволяющие одновременно оп­ределять антитела к сот и ns-5 антигенам. В исследовательских целях используется рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA) и метод обнаружения ВГС с помощью РНК-РНК гибритизации и ПЦР.

Лечение:.

1.В период разгара - постельный режим. 2. диета № 5 по Певзнеру, (ограничение высокоэкстрактивных продуктов (бульона, жареных блюд, крепкого кофе и чая, копченостей), ограничение жиров, горечей (лука, чеснока, перца)). Категорически исключается употребление алкоголя + необходимо обильное щелочное питье.3.При наличии синдрома интоксикации -дезинтоксикационная терапия, ( коллоидные и солевые растворы). При повторной рвоте -противорвотные препараты (метоклопрамида, церукала.4..Больным Г А, протекающего с явлениями холестаза необходимо назначение энтеросорбентов (смекта,полифепан,энтеросгель) в промежутках между приемами пищи.5.при геморрагическом синдроме-этамзилат,викасол. 5)Противовоирусная:4 типа гена: А:а)интерферон корт.д-я +рибавирин 10тыс/ мес-эффективность<50% б)нтерферон длит.д-я +рибавирин 50тыс/месс. Для 1 и 4 типа -1 год, для 2 и 3 0,5 года.  Эффективность 60%. Прогрессирует ↓Trb, Er, похудание, выпадение волос, депрессия, рвота. В) интерферон длит.д-я + ингибитор протеаз(боцепревир, телапревир, симепревир) при 1-3 типе -12 недель. Б:безинтерферонная терапия. а)викейропаг(эффективность 94%, только для 1 генотипа)б)комбинированный препарат(Омбитасвир, Паритапревир, ритонавир)+рибавирин 12 недель, при циррозе 24 недели в) Софосбувир(незарег в РФ)+ Даклатасвир  для лечения 1 и 3 генотипа, эффективность 100%.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. неукоснительное выполнение правил отбора доноров;
2. контроль за кровью и препаратами крови, особенно гемоконцентратов VIII и IX факторов свертывания крови;
3. работы по предупреждению заражения ГС наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков. В настоящее время эта проблема решается путем создания пунктов обмена шприцов;
4. пропаганда "безопасного секса".

Вакцинопрофилактика ГС находится на уровне научных исследования. В на­стоящее время проходит испытание вакцина фирмы Chiron, созданная на основе консервативных последовательностей в области сог и El, Е2 последовательностей.

Гепатит С

Делаем ПЦР для определения вирусной нагрузки. Оцениваем степень фиброза (УЗИ эластометрия с помощью аппарата FibroScan, биопсия, определение маркеров фиброза в крови).

У вируса 4 генотипа, в России чаще 1А, 1В.

Схема терапии.

1. Интерферонотерапия

- IF короткого действия + рибавирин (низкая эффективность)

- IF длительного действия (пегинтрон, альгерон) + рибавирин. 1 и 4 генотип лечим 1 год, 2 и 3 генотип – лечим 6 месяцев. Эффективность 60%, но много побочных эффектов – похудание, депрессия, выпадение волос.

- IF длительного действия + ингибитор протеаз (боцепревир, телапревир, симепревир) + рибавирин. Ингибитор протеаз позволяет уменьшить длительность лечения ( если фиброз 1-3, то длительность – 12 недель вместо 1 года).

       2)    Безинтерфероновая терапия

            - Викейра Пак – только для 1-ого генотипа. Это комбинированный препарат, в который входит дасабувир, омбитасвир, паритапревир, ритонавир. Если 1А генотип, то Викейра Пак + рибавирин. Длительность лечения без цирроза – 12 недель (курс). С циррозом – 24 недели (2 упаковки).

            - Для лечения 1 и 3 генотипа: софасбувир (зарегистрировали в РФ недавно) + даклатасвир

ПЦР из «+» должна стать «-«, снижаем вирусную нагрузку. Ответ на терапию в течение 1 месяца.

NB! Острый гепатит С лечим 24 недели ИНТЕРФЕРОНОМ.

Противовирусное лечение только при классе А (В, С – бессмысленно).

Бессолевая диета, мочегонные (верошпирон до 600 мг/сут + лазикс). При лапароцентезе асцитическую жидкость с большим количеством белка выпускаем медленно.

Антибиотики – метрогил. Сорбенты, урсодезоксихолевая кислота при желтухе.  Гемостатики, папаверин, препараты калия. Альбумин, СЗП – при гипопротеинемии. Гепатопротекторы в период реконвалесценции – эссенциале, гептрал.