Изотоническая дегидратация развивается у пациентов в результате потерь изотонической жидкости при диарейных кишечных инфекциях (холера, сальмонеллез, вирусные диареи), когда усиливается секреция изотонической жидкости в просвет тонкой кишки. Потеря жидкости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и сгущению крови.
Выделяют четыре степени обезвоживания:
- 1 степень — потеря жидкости до 3% массы тела. Наблюдаются умеренная жажда и сухость слизистых оболочек.
- II степень — потеря жидкости 4—6% массы тела. Легкая общая слабость. Выраженная жажда. Бледность и сухость кожи, сухость слизистых оболочек. Цианоз носогубного треугольника. Возможны легкая охриплость голоса, кратковременные судороги в икроножных мышцах, снижение тургора кожи.
тахикардия, снижение систолического АД до 100 мм рт.ст. Снижается диурез, гематокрит повышается до 0,46—0,50 л/л, появляется компенсированный метаболический ацидоз, т.е. имеются признаки компенсированного гипово- лемического шока.
- III степень — потеря жидкости 7—10% массы тела. Акроцианоз. Сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Заострившиеся черты лица. Выраженное снижение тургора кожи, осиплость голоса. Продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц. Олигоанурия. ЧСС до 120 в минуту, снижение систолического АД до 80 мм рт.ст., повышение гематокрита до 0,50—0,55 л/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Картина субкомпенсированного шока.
- IV степень — потеря жидкости более 10%. Крайняя степень вышеуказанных признаков обезвоживания. Гипотермия Общий цианоз. Черты лица заостряются, кожа становится морщинистой («руки прачки»), «темные очки» вокруг глаз. Афония. Общие тонические судороги. ЧСС более 120 в минуту, пульс нитевидный, часто не определяется. АД систолическое менее 80 мм рт.ст., часто не определяется, гематокрит более 0,55 л/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, электролитные нарушения. Анурия. Картина декомпенсированного гиповолемического шока.
Гипертоническая дегидратация. Возникает у больных инфекциями, сопровождающимися высокой лихорадкой (брюшной тиф, лептоспироз, риккетсиозы, сепсис). организм больного теряет гипотоническую жидкость путем перспирации. потери воды превышают потери электролитов, и вода поступает в сосудистое русло из клетки, что приводит к внутриклеточному обезвоживанию.
Гипотоническая дегидратация может наступить в том случае, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролиты. При несбалансированной регидратадии плазма крови становится гипотоничной и вода из интерстициального пространства перемешается в клетки, развивается гиповолемия. Тяжесть состояния пациента определяет степень гипонатриемии. В клинической картине на первый план выступают гемодинамические расстройства, возможно быстрое развитие шока.
Терапия пациентов с дегидратационным синдромом должна проводиться с учетом типа и степени обезвоживания.
При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I–II и частично III степени при отсутствии рвоты) - оральная регидратация с использованием глюкозо‑солевой смеси «Регидрон» (включающей 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 1,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы безводной на 1 л воды), «Цитроглюкосолан» и др.
Вначале глюкозо‑солевую смесь назначают в объеме имеющегося дефицита воды и электролитов, который восполняют дробно в течение 2–4 ч, при возникновении рвоты целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд. В последующем введение глюкозо‑солевой смеси осуществляют в объеме продолжающихся потерь жидкости, которые определяют по количеству испражнений каждые 2–4 ч.
Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение 1–2 дней. Раннее применение метода оральной регидратации предупреждает развитие тяжелых форм дегидратации, в значительной мере уменьшает потребность в инфузионной терапии и вероятность возникновения связанных с нею осложнений.
При наличии признаков шока, нестабильной гемодинамике, тяжелом обезвоживании, частой рвоте, большом объеме продолжающихся потерь, олигоанурии следует проводить внутривенную регидратацию. Применение изотонического раствора натрия хлорида, растворов глюкозы нецелесообразно, поскольку они способствуют нарушению электролитною баланса. Применяют:
«Трисоль» – натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, хлористого калия 1 г (5–4–1); «Дисоль» – натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г;
«Ацесоль» – натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г; «Хлосоль» – натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г; «Квартасоль» – натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г;
«Лактасол» – натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г, натрия гидрокарбоната 0,3 г, калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,1 г.
Оптимальными являются растворы «Квартасоль» и «Трисоль» (или раствор Филлипса № 1).
Внутривенная регидратация также проводится в два этапа: восстановление имеющихся потерь жидкости и электролитов, коррекция продолжающихся потерь. Для определения объема имеющихся потерь на основании клинико-лабораторных данных определяют степень обезвоживания. Имеющийся объем потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у пациента обезвоживание III степени, потеря жидкости в среднем 8% (7—9%) массы тела, масса тела 75 кг, объем потерь составляет 75 000 г х 8 /100 = 6000 г = 6000 мл.
Продолжительность I этапа должна составлять около 1,5—2 ч – за это время вводим объем имеющегося дефицита жидкости в подогретом до 38–40°С виде, первые 2–4 л струйно (100–120 мл/мин), остальной объем – капельно по 30–60 мл/мин. Скорость введения растворов определяется динамикой основных параметров состояния больного – артериального давления, частоты и наполнения пульса, частоты дыхания, уменьшения цианоза, появления мочеотделения и др.
Преждевременное замедление скорости введения солевого раствора может приводить к необратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах.
Корригирующая регидратация проводится в объеме испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 ч. Для коррекции метаболического ацидоза применяют 4% раствор натрия бикарбоната. После стабилизации АД, прекращения судорог, восстановления мочеотделения скорость инфузии уменьшается. Если прекращается рвота, уменьшается объем потерь, то следует переходить на пероральную регидратацию.
Регидратацию продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления почасового диуреза, что наблюдается через 36–72 ч.
При применении парентеральной регидратации важно контролировать кислотно‑основное состояние, уровень электролитов, так как у части больных может возникнуть опасная гиперкалиемия. В случае развивающейся гиперкалиемии показана замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Дисоль» (или раствор Филлипса № 2). В случаях некомпенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида определяют по формуле:
Р 1,44 (5 – X) = Y,
где Y– искомый объем 1 % раствора КСl, мл; Р– масса тела больного, кг; Х – концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 – нормальная концентрация К, ммоль/л; 1,44– коэффициент.
