Этиотропная терапия - воздействие на возбудителя заболевания. При её проведении применяют антибиотики и химиопрепараты.
При выборе препарата учитывают следующее:
• возбудитель должен быть чувствительным к применяемому средству;
• концентрация химиопрепарата (антибиотика) в очаге инфекции должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя;
• Введение препарата таким методом и с таким интервалом, чтобы в очаге инфекции поддерживалась необходимая его концентрация;
• отрицательное воздействие препарата на макроорганизм должно быть меньше его целебного эффекта;
• препарат следует вводить столько, сколько требуется для полного подавления жизнедеятельности возбудителя;
• нельзя в процессе лечения понижать дозу вводимого препарата, несмотря на кажущееся достижение терапевтического эффекта.
Основные принципы:
1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.
2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
4. Своевременное начало лечения и проведение курсов необходимой продолжительности.
5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.
Антибиотики назначают для приема внутрь, внутримышечно и внутривенно. Важно учитывать индекс полураспада — время, в течение которого концентрация препарата в плазме уменьшается на половину за счет выведения его из организма. Значение полураспада необходимо для определения интервалов между введением препарата. Необходимо учитывать и основной очаг инфекции. Так, при менингитах требуются антибиотики и дозы, позволяющие создать в очаге мягких мозговых оболочек и ликворе необходимые концентрации.
- Пенициллины. Соли бензилпенициллина, феноксиметил-пенициллин, бициллин; полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, - обладают бактерицидным действием в отношении кокков (возбудителей менингококковой инфекции, пневмоний, рожи), а также возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы, листериоза. Есть защищенные пенициллины (амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой, подавляющей действие b-лактамаз).
- Цефалоспорины. I – IV поколения. бактерицидное действие в отношении грамположительных (стафилококков и пневмококков), а также большинства грамотрицательных бактерий
- Стрептомицин. Ранее применяли против дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза и туберкулеза, сейчас утратили чувствительность, применение этих антибиотиков ограничено.
- Левомицетин. Риккетсии, спирохеты, брюшной тиф.
- Тетрациклины (тетрациклин, вибрамицин, рондомицин) и рифампицин - широкий спектр. Грам +, грамм -, риккетсии, хламидии.
- Аминогликозиды – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам. Стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин (I поколение), гентамицин, тобрамицин, сизомицин (II поколение), амикацин (III поколение). Их спектр действия не захватывает анаэробную флору, а токсичность значительно выше, в связи с чем в настоящее время назначать препараты I поколения внутрь запрещено. Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры, стафилококков, синегнойной палочки (препараты II—III поколений).
- Макролиды. Назначают при кокковых инфекциях, а также коклюше, дифтерии и кампилобактериозе. Одним из лучших полусинтетических макролидов по своим фармакологическим свойствам признан азитромицин.
- Полимиксины - на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка). Полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
- Карбапенемы. Обладают самым широким спектром антимикробного действия, относятся к антибиотикам резерва. Имипенем, меропенем.
- Противогрибковые (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов.
- Химиотерапевтические препараты. Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии). Производные хинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.) - кишечные инфекции, хламидии, микоплазмы. Преимущества этих средств - отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам, более медленная выработка резистентности к ним. Сульфаниламиды.
- Противопаразитарные. Противомалярийные – хинин, примахин; противотрихомонадные, противоамебные – метронидазол, тинидазол (обладают также антибактериальной активностью, в том числе в отношении анаэробных бактерий).
- Противовирусные препараты. Их применяют в этиотропной терапии и профилактике гриппа, герпетической инфекции (ацикловир и др.), вирусных гепатитов (рибавирин), ВИЧ-инфекции.
Осложнения терапии: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбиозы, снижение активности иммунной системы, нарастание устойчивости микроорганизмов.
Серотерапия — иммунные сыворотки, иммуноглобулины и у-глобулины, плазма иммунизированных доноров.
Иммунные сыворотки: антитоксические и антимикробные. В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Антитоксические: противодифтерийная, противостолбнячная, противо-ботулиническая и противогангренозная. Они содержат специфические антитоксические AT, их применяют для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов. Клинический эффект наиболее выражен в ранние сроки болезни, поскольку сыворотки не способны нейтрализовать токсины, уже связанные клетками и тканями.
Противомикробные сыворотки содержат AT к патогенным возбудителям, в инфекционной практике их применяют редко (противосибиреязвенный глобулин).
Иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также гетерологичные гамма‑глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных животных. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани.
Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам,
гетерологичные гамма‑глобулины – только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма‑глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции.
Плазма иммунизированных доноров (антистафилококковая, антисинегнойная и др.). Использование препаратов специфической иммунотерапии требует врачебного контроля и неукоснительного соблюдения правил, изложенных в инструкциях по их применению, поскольку в ряде случаев может привести к развитию осложнений — анафилактического шока, сывороточной болезни, двойной анафилактической реакции.
Неспецифическая иммунотерапия. Нормальный человеческий иммуноглобулин, иммуностимуляторы и иммуносупрессоры. Их назначают для повышения неспецифической резистентности организма и регуляторного воздействия на иммунную систему. В лечении ряда вирусных инфекций (гриппа, вирусных энцефалитов, герпетической инфекции) применяют ИФН и стимуляторы их выработки. Применение иммунотропных препаратов рекомендуют только под динамическим иммунологическим контролем.
Правила введения гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу. Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100. Ее вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более. При отрицательной кожной пробе сыворотку вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15–20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.
Патогенетическая терапия. Коррекция нарушений гомеостаза при инфекционном заболевании. Её методы и средства базируются на детальном изучении патогенетических механизмов — интоксикации, нарушений водно-электролитного обмена и КЩС, изменений реологических свойств крови, микроциркуляции, иммунного статуса и т.д.
Одно из основных направлений— применение препаратов, снижающих интоксикацию. Это коллоидные растворы — гемодез, полидез, реополиглюкин, макродекс, желатиноль, альбумин, вводимые внутривенно капельно в средних дозах от 200 до 400 мл. Менее выражен дезинтоксикационный эффект 5% или 10% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида.
При лечении острых кишечных инфекций, сопровождающихся диареей, детоксикация может быть усилена при одновременном назначении внутривенных инфузий и энтеросорбентов (энтеродеза, полисорба, активированного угля и др.). Одновременно с детоксикацией для улучшения выделительной способности почек назначают салуретики (лазикс и др.). При тяжёлом течении инфекционных заболеваний применяют методы экстракорпоральной детоксикации — гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез.
Коррекция дегидратации, КЩС, реологических и микроциркуляторных нарушений - полиионные кристаллоидные изотонические растворы для внутривенных инфузий (Рингер, Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасоль, Ацесоль, Хлосоль) и глюкозо-солевые растворы для перорального применения (Регидрон, Оралит, Цитроглюкосолан). Их применение одновременно способствует снижению интоксикации, поскольку использование коллоидных растворов в условиях дегидратации противопоказано.
Для предотвращения выраженных проявлений воспаления и аллергии при многих инфекционных заболеваниях (энцефалитах, менингитах, инфекционном мононуклеозе, бруцеллёзе, трихинеллёзе и др.) назначают антигистаминные препараты и глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и др.). Гормональные препараты особенно показаны в случаях ИТШ и развития острой недостаточности надпочечников (менингококковая инфекция, дифтерия), а также при анафилактическом шоке. Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д.
Инфекционные заболевания, особенно кишечные инфекции, часто осложняет развитие дисбиоза (дисбактериоза), чему немало способствует активная и длительная, но необходимая антибиотикотерапия. В коррекции дисбиоза нашли широкое применение пробиотики, т.е. бактериальные препараты, восстанавливающие и регулирующие микрофлору кишечника (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и др.), и пребиотики (вещества немикробного происхождения).
Регулирование процессов протеолиза, фибринолиза – ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, фибринолизин). Особое место занимают ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и их аналоги), рекомендуемые при остром массивном некрозе печени (при тяжёлом и осложнённом течении острых вирусных гепатитов). Коррекция нарушений секреции желёз ЖКТ - панкреатин, фестал, панзинорм, мезим.
Обязательный компонент в лечении инфекционных больных — витаминотерапия. Недостаток витаминов снижает резистентность организма и облегчает развитие инфекционного процесса. Назначение витаминов С и группы В способствует нормализации обменных процессов, снижению интоксикации, оказывает положительное иммуномодулирующее действие.
Значительное место занимают средства неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и иммуносупрессорам (антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета.
Методы интенсивной терапии и реанимации. Инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.
Симптоматическая терапия — назначение сердечно-сосудистых и спазмолитических препаратов, обезболивающих, жаропонижающих, седативных, снотворных, противосудорожных и др.
+ Важными факторами в лечении инфекционных больных являются соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня помещения, где находится больной.
