34. Эндометриоидная болезнь (эндометриоз). Классификация. Клиника и диагностика.

— появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим измене­ниям за пределами слизистой оболочки тела матки.

Генитальный (во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (в других органах и сис­темах).

Гениталь­ный эндометриоз: внутренний (тело матки, пере­шеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брю­шина, выстилающая органы малого таза), смешанная форма эндометриоза.

Теории: Эндометриальное происхождение эндометриоза: из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани; внутриматочные медицинские манипуляции Эмбриональные и дизонтогенетические теории: из смещенных участков зародышевого матери­ала, из которых в процессе эмбриогенеза формируется эндометрий. Метапластическая концепция. в результате метаплазии эмбриональной брюши­ны или целомического эпителия, лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз). в миометрии.

1. стадия — прорастание слизистой оболочки до миометрия;
2. стадия — поражение до середины толщины миометрия;
3. стадия — поражение эндометрия до серозного покрова;
4. стадия — поражение париетальной брюшины.

Клиническая картина. Альгодисменорея. Наиболее выраженными бывают боли в первые дни менструации.  Учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. С окончанием менструации болевые ощущения исче­зают или значительно ослабевают. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперпо­лименорея), появление мажущих тем­ных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2-5 дней после нее. Могут присоединиться маточные кровотечения в меж­менструальный период (метроррагии).

=> постгеморрагическая анемия: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболо­чек, повышенная утомляемость и сонливость.

Диагностика. Анамнез, общий осмотр. Гинекологическое исследование более информативно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. При пальпации консистенция матки плот­ная. Нака­нуне и во время менструации пальпация матки болезненна.

УЗИ с использо­ванием трансвагинальных датчиков; Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23-25-й день менструального цикла). Участки повышенной эхогенности в миометрии, небольшие (до 0,2-0,6 см) округлые анэхогенные включения. Аденомиозный узел отли­чается от миомы отсутстви­ем псевдокапсулы и нечет­кими контурами.

Рентгенологическая гистеросальпингография. увеличена пло­щадь полости матки, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. Для повышения точности исследования необходимо выскабливание слизистой оболочки матки накануне менструации. После этого при контрастировании происходит заполнение ходов эндометрио­идных гетеротопий.

Гистероскопия. Гистероскопическая классификация аденомиоза.

1. стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндометрио­идные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или откры­тые кровоточащие.

II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продоль­ных или поперечных хреб­тов или разволокненной мышечной ткани, просмат­риваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригид­ны, полость матки плохо растяжима. При выскабли­вании стенки матки плот­нее, чем обычно

     III открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабли­вании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость; стен­ки матки плотные, слышен характерный скрип.

МРТ.

Эндометриоз шейки матки. Эктоцервикальный и эндоцервикальный влагалищной части шейки матки, реже цервикаль­ный канал. Могут быть жало­бы на появление мажущих коричневых и темных кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Осмотр в зеркалах: узелковые очаги красного или темно-багро­вого цвета; значит.увеличиваются накануне или во время менструации.

Эндометриоз влагалища и промежности. Боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучи­тельных; появляются циклически, накануне и во время мен­струации; усиливаются при половых контактах. Сильные боли при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки

Дефекация сопровождается сильной болью в периоды обострения. Осмотр шейки матки и влагалища с помошью зеркал, двуруч­ное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследование. В толще стенки влагалища или прямокишечно-влагалищном уг­лублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утол­щения. Слизистая оболочка влагалища может содержать коричне­вые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации увеличиваются и могут кровоточить. До­полнительные методы исследования: ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, лапароскопия, гис­тологическое исследование биоптата.

Ретроцервикальный эндометриоз. Процесс в проекции задней поверх­ности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в на­правлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления. Ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области.

Накануне и во время менструации боли усиливаются, могут становиться пульсирующи­ми или дергающими, отдавать в прямую кишку и влагалище. Запоры, иногда выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. При прорастании в задний свод влагалища - синюш­ные «глазки», которые кровоточат при гинекологическом осмотре и при половых контактах.

Пальпиру­ется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. УЗИ - неоднородное по эхоплотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур пря­мой кишки. Для уточнения необхо­димы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография. Цистоскопия, магнитно-резонансная томография.

Эндометриоз яичников. Псев­докисты диаметром до 5—10 мм, заполненные бурой массой. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриомы («шоколадные ки­сты»).

Варианты эндомет­риоза яичников: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный.

При микроперфорациях в патологический процесс вовлекается брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эн­дометриоза и формирование спаечного процесса. Появ­ляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность

Спаечный проuecc и распространение очагов эндометриоза по брюшине усили­вают боли при физических нагрузках и половых контактах. Альгодисменорея.

Диагностика. На наружный эндометриоз с вовлечением яични­ков на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. УЗИ: гипоэхогенные включе­ния на поверхности яичника, утолщение белочной оболочки вследствие формирования периовариальных спаек. При формиро­вании эндометриомы информативность УЗИ возрастает до 87—93%.

Лапароскопия -  включения в строме яичника небольших размеров (2— 10 мм) си­нюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием тем­ной крови.

Эндометриоз маточной трубы. Сопут­ствующий спаечный процесс может способствовать нарушению функциональной полноценности трубы. Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия.

Эндометриоз брюшины малого таза. Два основных варианта перитонеального эндометрио­за. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюши­ной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яич­ники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов.

При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, больше выраженные накануне менструации и после нее. Лапарос­копия.

Лечение: подавление гормональными препаратами, удаление очагов хирургическим путем. Лечение осложнений: спаечной болезни, болевого синдрома, постге­моррагической анемии и психоневрологических на­рушений.

Эндометриоз шейки матки: аппликация раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоа­гуляция или лазерноая вапоризация, а также криодеструкция. Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген- гестагенные препараты на 2-3 мес.

Влагалище. Иссечение очагов и назначение гормональных препаратов. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы.

Аденомиоз. Гормональная терапия при аденомиозе, осложненном менометроррагиями, альгодисменореей. Органо­сохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных фор­мах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (аблация) эндометрия, криоаблация эндометрия, лазериндуцированная термотерапия. Тем больным, у которых гормональ­ная терапия аденомиоза не привела к купированию основных симптомов заболевания (менометроррагии, альгодисменореи и ане­мии) также показано оперативное лечение в объеме гистерэкто­мии.

Для гормональной терапии применяют:

• комбинированные синтетические эстроген-гестагенные пре­параты — фемоден, микрогинон, ановлар, овидон, марвелон, ригевидон, диане-35 и др.;
• прогестины, препараты без эстрогенного компонента — дю- фастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, депостат, ок- сипрогестерона капронат и др.;
• антигонадотропины — даназол (дановал, данол, даноген), ге- стринон (неместран);
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — золадекс, декапептил-депо, супрефект-депо и др.;
• антиэстрогены — торемифен, лейпрорелин, тамоксифен;
• анаболические стероиды — ретаболил, метиландростендиол и др.;
• андрогены — тестостерон, сустанон-250, метил тестостерон.

Наиболее перспективными считаются прогестагены, антигонадотропные препараты и агонис­ты ГнРГ. Другие препараты (эстроген-гестагенные и гестагены) можно применять с целью профилактики эндометриоза, а также для регуляции менструальной функции.

Нор­мализация нарушенного иммунного статуса -  иммуномодуляторы: левамизол (декарис), тималин, тимоген, пентаглобин, циклоферон. В связи с недостаточностью антиокси­дантной системы организма у больных эндометриозом в терапию включают токоферола ацетат (витамин Е), унитиол с аскорбино­вой кислотой.

При боли и для снятия воспаления – НПВС. Воз­можно применение спазмолитиков и анальгетиков (баралгин, но-шпа, анальгин и др.). Неврологические проявления - рефлексотерапия в сочетании с транквилизаторами и се­дативными препаратами (седуксен, феназепам, анселан). Со­гласовать с психоневрологом.

Постгеморрагическая анемия требует применения препаратов железа (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс и др.). Физио: электрофорез с тиосуль­фатом натрия, йодистым калием, лидазой, трипсином и др. Ис­пользуют также радоновые воды в виде общих ванн, влагалищных орошений и клизм.