32. Миома матки. Классификация. Методы диагностики и лечения.

Миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном 30-45 лет). Рост миомы стимулируют эстрогены (эстрадиол) и прогестерон. Наследственная предрасположенность. Нарушения иммунной реактивности.

Классификация

1. В зависимости от со­отношения мышечной и соединительной ткани узлы подразделяют на миомы, фибромы и фибромиомы.
2. По морфогенетическим признакам: - простые миомы, раз­вивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий; - пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истин­ной доброкачественной опухоли.
3. В зависимости от локализации и роста миоматозных узлов: - субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее; - субсерозные узлы, растущие в сторону брюшной полости; - интралигаментарный миоматозный узел (расслаивает листки широкой маточной связ­ки). - Интер­стициальные (межмышечные) узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия.

Субмукозные узлы в зависимости от локализации, шири­ны основания миоматозного узла и величины интрамурального компонента делятся на:

1. тип — субмукозные узлы на ножке, без интрамурального ком­понента;
2. тип — субмукозные узлы на широком основании с интраму­ральным компонентом менее 50%;

II тип — миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Диагностика и лечение.

ЖАЛОБЫ:

- Субмукозная миома. Дли­тельные, обильные менструации со сгустками, метроррагии, анемия, тянущие и схваткообразные боли внизу живота. При самопроизвольно рождающем­ся узле боли интенсивные,  схваткообразные.

- Субсерозные узлы. При малых размерах клиники нет, при их увеличении появляются признаки нарушения питания опухоли, возможен перекрут ножки миоматозного узла. Тогда дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли с иррадиацией в поясничную область, ногу, промежность. Если перекрут, некроз -  интенсивные боли, симптомы раздражения брюшины и признаки «острого живота».

- Интерстициально-субсерозные узлы менее подвер­жены деструктивным процессам, клинически себя долго не проявляют и могут достигать диаметра 10—25 см и более. Чувство тяжести и диском­форта внизу живота, увеличение живота. В зависи­мости от локализации - нарушение функции соседних органов. Рост кпереди - дизурические явления (уча­щенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы, острая задержка мочи). Расположение на задней стенке матки - нарушение дефека­ции. На боковой стенке мат­ки при больших размерах узлов -  нарушение пассажа мочи с пораженной стороны, возникновение гидроуретера и гидронефроза.

- Интерстициальные узлы - обильные длительные менструации, реже межменструальные кровяные выделения.

Двуручное гинекологическое исследование.

Рождающийся субмукозный узел: сглаженность шейки матки, в цервикальном канале пальпируется миоматозный узел плотной консистенции (плюс осмотреть в зеркалах). Субсерозные узлы пальпируются как округлые плотные подвижные образования; матка увеличена, поверхность бугристая. При интерстициальной миоме пальпируется плотная увеличенная матка с гладкой или бугристой поверхностью, как правило, безболезнен­ная.

УЗИ. В однородных гипе­рэхогенных миоматозных узлах преобладает фиброзная ткань. Появление интранодулярных гипоэхогенных включений указывает на некроз или кистозные полости. УЗИ дополняется исследованием пери- и интранодулярного кровотока для уточнения морфотипа опухоли.

Гидросонография – дифф. с полипом эндомет­рия, КТ и МРТ – дифф. с опухолями забрюшинного пространства, малого таза и брюшной полости

Гистероскопия. Интерстициально-подслизистые узлы определяются в виде выбухания одной из стенок матки.

Для исключения па­тологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала у пациенток с метроррагиями и контактными кровяными выделени­ями независимо от величины миомы матки проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с после­дующим гистологическим исследованием соскоба.

Диагностическая лапароскопия при невозможности диф­ференциальной диагностики неинвазивными методами.

Лечение.

Небольшая миома -  динамическое наблюде­ние у гинеколога с обязательным ультразвуковым контролем I раз в год. Профилактика дальнейшего роста миомы и регуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Ограничивают потребление уг­леводов и жиров, а также острые и соленые блюда. Избегать тепловых процедур, нельзя загорать на солнце и в искусственном солярии.

Миома может увеличиться вслед­ствие массажа и физиотерапии. Витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кис­лота и витамины группы В в первую фазу и витамины С, Е во вторую фазу) или использование гормональных контрацептивов.

Консервативная терапия. Цель: тор­можение роста или обратное развитияе опухоли, лечение менометроррагий и анемии. Производные 19-нормостероидов (норколут, примолют-нор. норэтистерон, оргаметрил, гестринон. неместран) => уменьшается матка, кровопотеря при менструации, нормализует­ся гемоглобин. В репродуктивном возрасте гестагены на­значают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Эффект при миоме, не превышающей 8 нед беременности. В перименопаузальном возрасте -  гестагены в непрерывном режиме в те­чение 6 мес.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и др.). Агонисты ГнРГ - целесообразно у пациен­ток перименопаузального периода, поскольку обусловливают стой­кую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Для со­здания медикаментозной менопаузы применяют также антигона­дотропины (неместран. гестринон). Агонисты ГнРГ также используют для предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии (снижение кровотока в узле, уменьш-е узлов).

при­меняют внутриматочную гормональную систему «Мирена», содер­жащую капсулу с левоноргестрелом (гестаген). «Мирену» вводят сроком на 5 лет, оказывает местное действие на эндометрий и миометрий с минимальными системными эффектами. Противопоказания: суб­мукозные миоматозные узлы, большая полость матки, а также абсолютные показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение

Показания:

• большие размеры миомы (13—14 нед беременности);
• быстрый рост миомы (более 4 нед за год);
• субмукозное расположение узла;
• субсерозный узел на ножке;
• нарушение питания, некроз миоматозного узла;
• шеечная миома;
• миома матки и менометроррагий, анемизирующие больную;
• рост миомы в постменопаузе;
• нарушение функции соседних органов;
• бесплодие и привычное невынашивание беременности.

Радикальное или органосохраняющее.

Радикальное: гистерэктомия, включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопи­ческим и вагинальным доступами.

Органосохраняющие операции.  консервативная миомэктомия лапаротомическим, лапароскопическим и ги­стероскопическим доступами.

Механическая возможна при субмукозных узлах 0 и I типов с незначительным интерстициальным компонентом.

Электрохирургическая показана при субмукозных узлах I и II типов с большим интрамуральным компонентом, не­больших сферических узлах

лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)

эмболизация маточной артерии - проводится под рентгенологи­ческим контролем путем катетеризации бедренной артерии и про­ведения эмболов к маточной артерии. Таким об­разом, нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвращается их дальнейший рост.