75.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, диагностика, лечение. Исход для матери и плода.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе­ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен­ной плаценты. Сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология и патогенез. 1) Механические факторы — травма живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опо­рожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), ко­роткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические из­менения эндометрия. 2) Из­менения сосудов вследствие гестоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. 3) стрессовые факторы.  4) Иммунологический конфликт меж­ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль­тате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся ге­матомой.

Клиническая картина. Кровотечение и боли, общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

Отслойка бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

Легкая степень: общее состояние беременной или роженицы не страдает, гемодинамика стабильная. Сердцеби­ение плода не нарушено.

Тяжелая степень: ухудшение состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед­ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Внутреннее - наиболее опасное, часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы. Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть. Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при неболь­шой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение ока­зывается наружным.

Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой от­слойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серо­зно-кровянистый с темными сгустками.

Болевой синдром — из-за растяжения серо­зной оболочки матки; боли от слабых до интенсивных.

Слабый или умеренно выражен­ный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края пла­центы.

В тяжелых случаях внезапно воз­никают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухуд­шается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быст­ро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в со­стоянии гипертонуса, очень болезнен­на при пальпации. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гемато­мы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты от­слойки плаценты. При острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке мень­шей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика. По клинике: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие­ния плода. УЗИ – точное определение площади отслойки и величины гематомы.

Тактика ведения беременности и родов. Предупреждение геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове­нии — интенсивная терапия. Бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз­можно без опорожнения матки.

Ке­сарево сечение! С последующим удалением матки.

При отслойке, воз­никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена меха­ническими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения - с помощью акушер­ских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применени­ем плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отдели­лась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) на­рушение целостности матки.