74. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

Предлежание плаценты - неправильное ее рас­положение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент.

Варианты предлежания:

1) цен­тральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев;

2) боковое, при котором плацента час­тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутрен­ний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, до­стигая краем внутреннего зева. Для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное).

Этиология. - Патологические изменения матки (травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия; следствие многократных родов, осложнений в послеродовом периоде; в результате воспалительных про­цессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами). - Истмико-цервикальная недостаточность. - Генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миома. - Некоторые экстрагенитальные забо­левания, нарушающие кровообращение в органах малого таза (болезни сердечно-сосудистой си­стемы, почек и печени).

Клиническая картина. Кровотечение, в основе которого - отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а за­тем быстрого развертывания его во время родов. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежа­нии кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом краевом (неполном) - в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значитель­нее, чем при частичном. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.

Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ее темпа. При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови явля­ются весьма благоприятной средой. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возрастают в несколько раз.

Диагностика. Если у женщины во II—III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в пер­вую очередь, следует думать о предлежании плаценты. При наружном акушерском обследо­вании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предле­жание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследованием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхожде­ния инфекции: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку.

УЗИ: вариант предлежания плаценты, ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, соответствие развития плода гестационному возрасту.

Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешееч­но-шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечислен­ных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влагалищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при осмотре в зеркалах; если прорастание, отмеченное выше, проникает в парамет­рий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с раз­рывом нижнего сегмента матки.

Лечение. У одних женщин консервативное лечение, у дру­гих — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Определяющим фактором явля­ется характер кровотечения.

Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни­зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смерт­ность — в 4 раза.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плацен­ты на 38-й нед. беременности, не ожидая возможного кровотечения. + частичное предлежание пла­центы в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном - обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушер­ской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию. Избрав консервативный путь ведения родов, акушер дол­жен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожа­ющему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обяза­тельное ручное отделение плаценты и тщательное обследование стенок матки — диагноз разрыва нижнего сегмента. При выявлении: возможно удаление матки.

Исходы для плода (новорожденного). Огра­ничение дыхательной поверхности, что приводит к гипоксии, гипотро­фии и аномалиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития плода. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.