- таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. - Все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров.
Причины: анатомически узкий таз (недостаточное питание, чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит; нарушения гормонального статуса в период полового созревания – андрогены стимулируют рост скелета и таза в длину, а эстрогены – в поперечных размерах). Крупный плод, переношенная беременность. Разгибательные вставления головки плода. Гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода. Опухоли матки.
Диагностика.
Данные анамнеза (заболевания, травмы, занятия спортом в детстве; течение и исходы предыдущих родов – родовые травмы у плода, травмы родовых путей, мертворождения, оперативные вмешательства).
Общее обследование: рост, масса, телосложение, наличие деформаций костей скелета.
Наружное акушерское обследование: определение положения плода, предлежащей части (у беременных с узким тазом чаще поперечные и косые положения плода, предлежащая часть остается подвижной над входом в таз).
Измерения таза: уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений, необычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба; индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.
Влагалищное исследование: емкость малого таза, форма крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измерение диагональной конъюгаты, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.
Дополнительные методы: рентгенопельвиметрия, КТ, МРТ, ультразвуковая пельвиметрия.
Ведение родов: Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстра- генитальную патологию.
Оценив рез-ты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:
- сужение таза III—IV степени;
- наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;
- наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
- сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.
В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.
Ведение периода изгнания: обязательная перинео томия. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии размеров головки и таза, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.
Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся:
1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;
2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;
3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;
4) появление потуг при высоко стоящей головке;
5) положительный признак Вастена (оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке). Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы.
Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны.
Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны.
Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.
Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
