48.Гестозы. Современная классификация. Клиническая картина и диагностика. Оценка степени тяжести гестоза.

 Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Классификация включает несколько форм гестоза.

 •Прегестоз

• Гестоз различной степени тяжести:

• G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)];
• G средней степени (8–11 баллов);
• G тяжёлой степени (12 баллов и более).

• Преэклампсия.

• Эклампсия:

• - во время беременностти,
• -в родах,
• -в послеродовом периоде,
• -неуточненная по срокам

. •АГ у матери неуточненная; АГ преходящая во время беременности.

 В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз. «Чистый» - у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Сочетанный- гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания.

Клиника:

Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.

Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия). Однако нередко могут отмечаться два симптома в различных сочетаниях. Нефропатия беременных обычно развивается на фоне предше­ствующей ей водянки. Наряду с появлением отеков повышается артериаль­ное давление.

Протеинурия (появление белка в моче) Она проявляется выделением нескольких белков с различной молекулярной массой. Выделение белка с мочой при нефропатии обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для нефрита (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты). Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьша­ется диурез. Суточное количество мочи снижается до 400—600 мл и ниже.

Преэклампсия является переходным состоянием от нефропатии к эклампсии и выражается в преимущественном нарушении микроциркуляции в ЦНС. Преэклампсию характеризуют отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения. Одновременно с этим могут наблюдаться расстройство памяти, бессонница или, наоборот, сонливость, раздражительность, безразличие к окружающему, вялость. Сочетание болей в эпигастральной области с головной болью нередко свидетельствует о возможности наступления при­ ступов эклампсии в ближайшее время.

Клиническая картина типичной эклампсии заключается в судорогах. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной от­ рицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1—2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент — вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. должается около 30 с.

Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Продолжительность этого периода 10—20 с. Несмотря на кратковремен­ ность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.  

Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах. Длительность 30сек-1.5мин,может дольше.

Четвертый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка следует коматозное состояние. Больная лежит без со­ знания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль и общую разбитость. Или же коматозное состояние не прерывается пробужде­нием, а переходит через некоторое время в следующий припадок.

Диагностика: Доклиническая стадия: тромбоцитопения, гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопения, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α2- микроглобулина — маркёров повреждения эндотелия; по данным допплерометрии — уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2–3 маркёров.

Гестоз выявление его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии. Для правильной оценки отёков водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме. О скрытых отёках свидетельствует:

• патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;

• снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;

• никтурия;

• положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

 Для правильной оценки степени АГ целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле:

Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

В норме среднее АД составляет 90–100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст. Оптимальный метод определения уровня АГ — суточное мониторирование АД.

В клинической практике применяют классификацию степени АГ по данным суточного мониторирования АД:

если процент времени повышенного АД менее 25%, то говорят о лабильной АГ (всё время мониторирования принимают за 100%);

если 25–50%, то АГ считают стабильной.

Тяжёлую АГ диагностируют, если АД было повышено более 50% времени проведения мониторирования.

Есть предположения, что отсутствие адекватного снижения ночного АД (ниже 10% среднедневного) может свидетельствовать о гестозе. Протеинурию определяют по содержанию белка в суточной моче.

Эклампсия. Исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, Ht, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. + УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод. У беременных, у которых гестоз появляется до 20 нед гестации, особенно у тех, у кого в анамнезе были перинатальные потери или тяжёлый гестоз, целесообразно исследовать кровь на врождённые дефекты гемостаза.

Оценка тяжести гестоза беременных в баллах (при лёгкой степени гестоза составляет менее 7, при средней — 8–11, при тяжёлой — 12 и более.)