Оценка состояния плода основывается на клинических признаках и данных клинико-инструментальных исследований.
1.Непрямые методы:
-акушерско-гииекологические;
-клинико-лабораторные (генеалогический, цитогенетический, молекулярно-генетический);
-бактериологические, иммунологические, серологические;
-биохимические (определение в сыворотке крови альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина и др.).
2.Прямые методы:
2.1. Неинвазивные:
-ультразвуковое сканирование;
-кардиотокография;
2.2.Инвазивные:
-амниоскопия;
-хорионбиопсия (срок беременности 10-14 нед.);
-плацентоцентез (срок беременности 14-23 нед.);
-амниоцентез (срок беременности с 16-й нед.):
-кордоцентез (срок беременности с 20-й нед.);
-биопсия тканей плода (кожа, мышцы, печень, селезенка и др.).
В настоящее время в практике широко используют определение сывороточных белков.
Альфа-фетопротеин (АФП) - специфический фетальный альфа-глобулин. Диагностическое значение: при пороках развития ЦНС плода большое количество АФП попадает в околоплодные волы и его концентрация в крови матери повышается. Определение АФП в акушерстве используется для диагностики дефекта нервной трубки плода в качестве индикатора аномального развития плода. Оптимальным сроком для исследования уровня АФП в крови с целью выделения среди беременных группы риска рождения больного ребенка с хромосомными болезнями являются 15-18 нед.
Увеличение содержания АФП в крови матери требует обязательного ультразвукового исследования плода с целью исключения или подтверждения врожденной патологии. При болезни Дауна у плода уровень АФП в крови беременной в отдельных случаях снижается в 2 раза и более.
При развитии беременности содержание АФП в сыворотке крови матери прогрессивно нарастает, и для каждого срока имеется своя определенная норма.
Если при первичном обследовании выявлена концентрация АФП ниже референсных норм для данного срока беременности, то исследование повторяют спустя 2 - 3 нед. В поздние сроки беременности мониторинг АФП может быть использован для определения степени зрелости плода и прогнозирования синдрома дыхательной недостаточности при рождении.
Хорионический гонадотропин человека (хориогонадотропин, ХГЧ) –гликопротеин, состоит из двух нековалентно связанных субъединиц - альфа и бета.
Показания для назначения определения уровня ХГЧ в сыворотке крови:
-установление ранних сроков беременности;
-мониторинг беременности совместно с АФП;
-диагностика внематочной беременности.
Диагностическое значение: хорионический гонадотропин образуется в ткани хориона сразу после имплантации эмбриона, а затем гормон обнаруживается в сыворотке или плазме матери. Являясь плацентарным гормоном, ХГЧ секретируется клетками синцитиотрофобласта и служит для поддержания функции желтого тела. Именно поэтому определение ХГЧ является детектором беременности.
При нормально протекающей беременности ХГЧ может выявляться в сыворотке крови на 5-е сут после имплантации яйцеклетки в слизистую оболочку матки, и его пик держится до 8-9-й нед. беременности.
Для оценки состояния плода содержание этого белка в сыворотке крови беременной исследуют в те же сроки, что и уровень АФП. При болезни Дауна уровень ХГ повышается, а при болезни Эдвардса снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой. Абсолютные значения этих белков в зависимости от метода определения могут различаться друг от друга.
Ультразвуковая диагностика - это один из главных эффективных и общедоступных методов пренатальной диагностики.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й нед. Двигательная активность эмбриона выявляется с 7- 8-й нед. Для детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.
При трансвагинальном исследовании четкое изображение хориона можно получить с 5 -6-й нед. беременности. Одним из показателей состояния плаценты является ее толщина. К 36 -37-й нед. рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Первый уровень - общее акушерское ультразвуковое исследование - включает проведение скринингового ультразвукового обследования всех беременных, позволяющее определить норму или наличие патологии. Осуществляется женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, имеющими аккредитацию на данный вид медицинских услуг.
Второй уровень включает в себя:
- специализированное пренатальное ультразвуковое исследование, которое позволяет осуществить диагностику конкретных форм поражения плода, оценку тяжести болезни и прогноз состояния здоровья ребенка. Задача этого исследования - разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия нарушений развития плода, обнаруженных при скрининговых исследованиях;
- экспертное пренатальное ультразвуковое исследование, выполняемое для постановки окончательного диагноза и определения тактики дальнейшего ведения беременности, согласованной с будущими родителями. Исследования на этом уровне выполняют врачи перинатальных, медико-генетических центров, а также центра хирургии новорожденных (детские хирурги, кардиохирурги, ортопеды и др.). Специалисты, обеспечивающие экспертное пренатальное исследование, являются членами комиссии но решению вопросов дальнейшего ведения беременности или целесообразности ее продолжения. Однако окончательный выбор остается за родителями больного плода.
Согласно рекомендациям предусматривается трехэтапное (трехкратное) обследование беременных женщин в установленные сроки:
- обязательное трехкратное скрининговое ультразвукового исследования всех беременных женщин на сроках 10-14 нед., 18 -22 нед. и 32 -34 нед. в соответствии со стандартными протоколами исследования (первый уровень ультразвукового скрининга врожденных и наследственных заболеваний плода);
- в случаях выявления или подозрения на наличие маркеров хромосомной патологии или врожденных пороков развития (ВПР) у плода при ультразвуковом исследовании обеспечить направление беременной в городской диагностический (медико-генетический) центр (МГЦ) - второй уровень.
Клиническим признаком внутриутробной гипоксии плода является усиление или ослабление двигательной активности плода. При прогрессирующей гипоксии двигательная активность плода снижается и, наконец, прекращается совсем.
Определенное значение имеет допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента -плод). При этом исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода.
В основу метода кардиотокографии (КТГ) положена непрерывная регистрация ЧСС плода с одновременной записью сокращений матки. При кардиотокографии сердечная деятельность плода регистрируется с помощью ультразвука по частотному сдвигу отраженной от пульсирующего сердца волны (эффект Допилера).
Оцениваются базальный ритм, вариабельность акцелерации и децелерации. Базальный ритм является средней частотой сердцебиения плода (ЧСП) за определенный промежуток времени. Размах колебаний базального ритма, не выходящий за пределы нормы, составляет от 120 до 160 в минуту. При ЧСП от 160 и выше говорят о тахикардии. ЧСП ниже 120 свидетельствует о брадикардии.
Среди функциональных проб (ФП) в настоящее время наибольшее практическое значение имеет нестрессовый тест (НСТ). Сущность большинства ФП заключается в том. что они временно уменьшают насыщение крови кислородом межворсинчатого пространства. При плацентарной недостаточности сокращаются резервные возможности плаценты и плода, следовательно, во время проведения ФП нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на ЧСС
Степень задержки развития плода определяют путем сопоставления фетометрических показателей с таковыми в норме соответственного срока беременности.
Различают три степени.
При I степени наблюдается отставание на 2 нед., при II степени - на 2 - 4 нед. и III степени - на 5 и более недель.
А. Н. Стрижаков и И. В. Игнатко (2000) классифицируют гемодинамические нарушения следующим образом. При I степени гемодинамические нарушения отмечаются только в маточных артериях или артериях пуповины. При II степени отмечаются нарушения как маточного, так и плодового кровотока, не достигающие критических значений, III степень тяжести гемодинамических нарушений характеризуется нулевым или отрицательным диастолическим кровотоком в артерии пуповины.
Оценка результатов КТГ в родах. Основным параметром, характеризующим состояние внутриутробного плода в родах, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. Важное клиническое значение имеет урежение сердцебиения плода относительно сокращений матки.
