12. Методы обследования беременных и рожениц. Наружное и внутреннее акушерское исследование.

Наружное акушерское исследование

1)Общий осмотр: 

- Рост и вес. Если 150 см и менее => группа повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возмож­ного рождения крупного плода. 

Расчет избыточной массы тела: показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровоте­чения в последовый и ранний послеродовый периоды).

- Состояние кожных покровов. Усиленная пигментация лица, белой ли­нии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

Характер роста волос на лобке, по белой линии жи­вота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях. У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятель­ности матки в родах.

2) Форма, измерение и пальпация живота.  

Форма. При продольных по­ложениях плода живот имеет овоидную форму, При косых или поперечных по­ложениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направле­нии.

Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет 90—95 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см.

Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок бе­ременности. Можно определить массу плода, умножая величину окружности живота на высоту стояния дна матки. Например, высота стояния дна матки — 36 см. Окружность живота — 94 см. Предполагае­мая масса плода — 94 х 36 = 3384 г.

Пальпация живота. Проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач на­ходится справа от беременной женщины или роженицы. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкож­ного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). Для уточнения расположения плода предло­жены следующие понятия: положение, позиция, вид, членорасположение и предлежание (см. вопрос 11).

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.

Тазовый конец определяет­ся как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определя­ется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью  второго приема определяют по­ложение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представ­ление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о по­зиции.

Если мелкие части плода пальпируются и справа и сле­ва, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и от­ношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежа­щей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутству­ет.

Четвертым приемом определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плос­кости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная че­рез него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем нахо­дится ниже I плоскости

3) Измерение таза.  Тазомер Мартина. Врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальца­ми, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные ко­стные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под­вздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25—26 см.
2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28—29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31—32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами боль­шого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет ука­зывать на отклонение от нормального строения таза.

1. Conjugata externa (диаметр Боделока) — расстояние между серединой верх­ненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового по­звонков. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Этот раз­мер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно опреде­лить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред­ставляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°.

Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

При измерении наруж­ной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5—2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

1. боковая конъюгата Керне­ра (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней зад­ней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5—15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах.
2. Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из мало­го таза. Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между се­далищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающими­ся ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5—2,0 см (на толщину мяг­ких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см
3. Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20—21 см) вычитают 10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).

Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сус­тава). Чем тоньше кости обследуемой жен­щины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше индекс.

У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5— 15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см.

Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и ем­кость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см.

Если окружность запя­стья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше. Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса (длинник ромба соответствует истинной конъюгате). В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

4) Аускультация сердечных тонов плода

Во второй половине бере­менности или в родах. Широкий раструб акушерского стетоскопа ставят на живот Сердечные тоны плода могут быть услы­шаны начиная с 18—20-й нед. беременности. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожи­рением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслушивает­ся сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй — справа. При головных предлежаниях сердце­биение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предле­жаниях — выше пупка.

В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимо­сти сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При попе­речных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно опреде­лить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120—150 уд./мин. Ше­веление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. Частота сердцебие­ния плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или измене­ние звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедле­ние пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

При аускультации живота иногда можно выслу­шать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода. В 90 % случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в родах. Частота его совпадает с частотой пульса матери.

Внутреннее акушерское исследование

проводится после соответствующей обработки рук в сте­рильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в под­ставки для ног. Большим и указательным паль­цами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфици­рующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отвер­стие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища.

Во влагалище снача­ла вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище.

До введения пальцев обращают внимание на харак­тер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазо­вого дна.

При влагалищном исследовании в I триместре определяют ве­личину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и осо­бенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.

Получив представление о предлежащей части и ее рас­положении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т, е. измерить диагональную конъюгату.

Диагональ­ная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиаль­ный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза.

Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазо- мером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке.

При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.

Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее.

Измерив величину диагональной конъю­гаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).