Печеночная кома

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. Является осложнением цир­роза печени. Цирроз печени возникает при длительно теку­щем вирусном гепатите, алкогольной интоксикации, вследствие портальной гипертензии. Кома развивается за счёт токсического действия аммиака на головной мозг.

Печёночная кома развивается в результате печёночной недостаточности (гепатаргии). Печёночная недостаточность – осложнение острых и хронических гепатитов, цирроза, стеатоза печени, результат отравления гепатотоксинами (четырёххлористым углеродом, хлороформом, дихлорэтаном, бензолом, анилином, толуолом, ртутью, мышьяком, золотом, свинцом, фосфором, лекарств - туберкулостатиков, фенотиазиновых, антибиотиков, сульфаниламидов, противозачаточных, андрогенов, противоаритмических, ПВНС (особенно парацетамол), барбитуратов, цитостатиков (метотрексат, азатиоприн), яда бледной поганки. Печёночная кома также может развиться при тепловом ударе, синдроме Рейе.

На острые вирусные гепатиты приходится 50% случаев (чаще ОГВ), на отравление парацетамолом – 40%.

Провоцирующие факторы: переохлаждение, перегревание, травмы, кровопотеря, хирургические вмешательства, наркоз, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, острые заболевания (особенно перитонит) и обострение хронических, приём алкоголя, гипогликемия, гипокалиемия, назначение снотворных, наркотиков, транквилизаторов, антидепрессантов, диуретиков, прививки.

Печеночная энцефалопатия

 Различают 4 стадии печеночной  энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по  изучению печени.

Стадия I - продромальная. Появляются нарушения поведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью). Часто больные становятся слезливыми. Замедление психических реакций и речи, возможно некоторое психомоторное возбуждение, реже агрессивность с негативизмом, но ориентация и критика сохраняются. Отмечаются начальные нарушения речи и письма.

Стадия II Характеризуется углублением психических и неврологических нарушений, свойственных первой стадии. Больные совершают бессмысленные поступки. становятся агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Появляются атаксия, дизартрия, стереотипные движения. Рефлексы повышены. В ряде случаев у больных отмечается неопрятность, появляется фамильярность или агрессивность по отношению к больничному персоналу. Характерен симптом хлопающего тремора пальцев рук (астериксис). Часто появляется лихорадка, возможны желтуха, печеночный запах изо рта, диспепсические нарушения.

Стадия III.Ступор. Выявляется комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания прерываются иногда кратковременным возбуждением. Больные пребывают в длительном сне, но с периодическими пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц. Отмечается маскообразность лица, ригидность скелетной мускулатуры, замедление произвольных движений, дизартрия.

Стадия IV Кома. Сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечаются ригидность мышц конечностей, затылка, маскообразное лицо. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, угасают рефлексы. Отмечается дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Предшествующая клиника нарастает чаще всего медленно: внезапное ухудшение состоя­ния, снижение аппетита, усиление желтухи, головная боль, тошнота, рвота, понос, возбуждение сменяется апатией, нарушение зрения, потеря сознания, бред, печеночный за­пах изо рта вследствие накопления аммика, геморрагиче­ская сыпь, носовые, кишечные и др кровотечения, быстрое уменьшение размеров печени, судороги, темная моча.

Изменение биохимических показателей складывается из синдромов

1. печёночно-клеточной недостаточности: холестерин снижен, уменьшена концентрация протромбина и фибриногена;
2. цитолиза: АЛТ и АСТ повышены в 5-50 раз, γ-ГТП и ЛДГ5 увеличена слегка, повышено железо и цианкобаламин;
3. иммуно-(мезенхимально-) воспалительного - повышение иммуноглобулинов и появление антител к ДНК и митохондриям гепатоцитов, увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов и Т-лимфоцитов, тимоловая и сулемовая пробы положительны;
4. холестаза: триада - повышение уровня билирубина за счёт конъюгированного, холестерина, щелочной фосфатазы.

Помощь при печёночно коме

• головной конец кровати поднять на 20 градусов
• дать увлажненный кислород через носовые катетеры
• контроль гемодинамики, температуры, ЧДД, глюкозы
• реополиглюкин 500мл в/в капельно
• в/в струйно 20-30 мл 40% раствора глюкозы, затем
• в/в капельно 500мл 5% раствора глюкозы
• очистительная клизма
• 80мл 25% сульфата магния в клизме или сорбит или ксилит

В стационаре

• метилпреднизолон 60—90 мг в/в в 5 % растворе глюкозы
• 30мл лактулозы через зонд
• неомицин 3-4 г или канамицин 2-4 г или ампициллин 3-6 г или тетрациклин 1 г в сутки
• ранитидин 50мг в/в или 150мг через желудочный зонд
• панангин 5мл в/в
• в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия по 200-600 мл в сутки
• в/в 4% раствор хлорида калия до 10г в сутки
• викасол 10мг в/в
• фолиевая кислота внутрь
• переливание тромбоцитов, если их число меньше 50 на 109/л
• аргинин в дозе 25-75 г в сутки на 5% растворе глюкозы или глютаминовая кислота 30-50 г 10% раствора в/в
• спиронолактон 100мг в рот 1 раз в сутки
• фуросемид 80мг в/в капельно в растворе 5% глюкозы
• маннитол 20% в/в капельно 200мл
• антибиотики широкого спектра
• парентеральное питание безбелковое и низкосолевое
• ИВЛ
• плазмаферез, гемодиализ

Лечение печеночной энцефалопатии и комы.

 Сокращение количества белка, а в период угрожающей комы белок полностью исключается, стол 5: молочно-растит диета, творог, фрукты, соки; парентеральное питание-10-20 % глюкозой, инсулин, кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та, физ р-р, липолевая к-та, вит В1, В6, В12, никотиновая к-та, вит К. 

Уменьшение образование аммиака в кишечнике (антибиотики, лактулоза, лактитол, дюфалак и др.),

Связывание аммиака в крови (натрия бензонат), усиление обезвреживания аммиака в печени – гепа-мерц (L-орнитин-L-аспартат), орницетил. 

Очистительные клизмы, стерилизация кишечника ежедневно 1-2 раза в день с введением средств, подавляющих аммониегенную кишечную флору (сульфат неомицина и лактулоза).

Лактулоза (дюфалак) - 30 мл 3-5 раз в день, после еды, до легкого послабляющего эффекта. Проводится детоксикационная терапия.

При нарушении сердечной деятельности – строфантин, корглюкон, при судорогах аминазин, в последствии гепатопротекторы – эссенциале, лиф-52,.