Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина – это лимфопролиферативное заболевание, относящиеся к группе злокачественных лимфом, характеризующееся специфической морфологической картиной с образованием клеток Березовского-Штернберга- Рида.
ЛГМ – ЗНО одного из звеньев иммунной системы С не выясненным до конца происхождением опухолевых клеток и вероятным макрофагальным происхождением опухолевых клеток.
Этиология неизвестна. В настоящее время широко изучается роль вирусов в этиологии злокачественных лимфом и лимфогранулематоза, однако бесспорных доказательств вирусной теории не получено. Наряду с этим обсуждается значение в развитии заболеваний ионизируюшего излучения; иммуносупрессии, генетических факторов.
В основе болезни лежит образование гранулем с разрастанием волокнистых структур в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского - Штернберга размером от 25 до 80 мкм, содержащих 2 и более круглых или овальных ядра, иногда напоминающих ядро мегакариоцита, с звездчатым расположением хроматина и большими синими нуклеолами, а также клеток Ходжкина - крупных одноядерных клеток с более базофильной, чем в многоядерных клетках, цитоплазмой и сходным с ними строением хроматина. О злокачественной опухолевой природе этих клеток свидетельствуют результаты цитогенетических исследований - обнаружение анэуплодии и нарушения структуры хромосом.
Относительно происхождения гигантских клеток Березовского - Штернберга единого мнения не существует, однако большая часть данных свидетельствует, что они образуются из клеток моноцитарно-макрофагального ряда - антигенпрезентирующих клеток, обнаруживаемых в паракортикальных областях лимфатических узлов.
Клиническая картина
Более чем в половине случаев заболевание начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов. Увеличенные узлы обычно безболезненные, не спаяны с кожей, при пальпации плотноэластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты. Появление лимфаденопатии обычно не сопровождается общими симптомами, но возможны повышение температуры тела, потливость по ночам, кожный зуд.
У 20 % больных, чаще молодого возраста, начало заболевания связано с увеличением лимфатических узлов средостения. Это может проявляться сухим кашлем, одышкой, при больших размерах лимфатических узлов - признаками сдавления верхней полой вены. Редко лимфогранулематоз дебютирует симптомами компрессии спинного мозга или болями в области поясницы вследствие изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов.
В части случаев (7 -10%) болезнь начинается с лихорадки, ночных потов, похудания, выраженной астении, при этом увеличение лимфатических узлов может появиться позднее, Лихорадка и общая интоксикация как начальные признаки являются плохими прогностическими признаками и нередко сочетаются с гистологической картиной лимфоидного истощения. Повышение температуры тела обычно имеет перемежающийся характер, при подостром течении и в терминальной стадии наблюдается волнообразная лихорадка с прогрессирующим укорочением интервалов между волнами. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, подчас весьма мучительный.
Начавшись с поражения лимфатических узлов, процесс затем распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с накоплением жидкости в плевральной полости, в которой иногда обнаруживают клетки Березовского - Штернберга. При инфильтративном росте опухоли средостения возможно поражение (прорастание) перикарда, трахеи, пищевода.
Печень обычно увеличивается уже на поздних стадиях заболевания, поражение органа проявляется неспецифическими симптомами - увеличением уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, снижением содержания альбуминов; специфические гистологические признаки обнаруживают при биопсии. Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться и подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и щитовидной железе, почках, молочной железе, оболочках спинного мозга. В процесс вовлекаются и кости; частота поражения плоских костей составляет 40 - 50 %. Больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, рентгенологические изменения выявляют позднее.
Картина крови. Изменения крови непостоянны, при генерализованных формах наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и тенденцией к относительной и абсолютной лимфоцитопении; значительно увеличена СОЭ. У 1 - 3% больных выявляют гиперэозинофилию. Красная кровь может длительное время оставаться нормальной, но по мере прогрессирования болезни часто возникают анемия и умеренная тромбоцитопения.
Картина костномозгового пунктата малохарактерна, в трепанате иногда обнаруживают гистологические признаки лимфогранулематоза (клетки Березовского - Штернберга, эозинофилия, ретикулярный фиброз).
Иммунологические сдвиги обусловливают частоту развития у больных опоясывающего герпеса, гепатита, других вирусных инфекций.
В зависимости от степени распространенности процесса выделяют 4 классические стадии лимфогранулематоза; каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы - А (при отсутствии) и Б (при наличии общих симптомов - лихорадки, ночных потов, снижения массы тела). Буквой «Е» обозначают локализацию процесса во внелимфатическом органе, «S» - в селезенке.
Стадия I - Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа (IЕ).
Стадия II - Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатичсското органа (II E) по ту же сторону диафрагмы.
Стадия III - Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), солровождающесся или локализованным поражением одного внелимфатнческого органа (III Е), или поражением селезенки (III S), или поражением и того и друтого органа (III ЕS).
Стадия IV - Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.
На течение лимфогранулематоза влияют пол (у мужчин заболевание течет тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и стариков), гистологический тип, выраженность общих симптомов, лабораторных признаков активности (величина СОЭ, белковые сдвиги крови).
Лимфогранулематоз может осложниться амилоидозом почек и кишечника, возможно развитие желтухи из-за сдавления желчного протока конгломератами лимфатических узлов в воротах печени, асфиксии при резком увеличении лимфатических узлов средостения.
Причины смерти больных связаны с прогрессированием заболевания (кахексия, легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность, амилоидоз) и осложнениями лечения (инфекции, гипоплазия кроветворения, вторичные гемобластозы).
Диагностика: при выраженных симптомах и проявлениях заболевания наблюдается: Тромбоцитопения, Анемия, Увеличена СОЭ, и выявляется панцитопения на поздних стадиях. Также наблюдается моноцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия. Иногда в лейкоконцентрате обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга. Иммунологический анализ - нарушение иммунных реакций замедленного типа, угнетение выработки В-лимфоцитов на поздних стадиях.
Что касается анализа мочи, то он обычно в норме, в случае поражения почек могут обнаруживаться эритроциты и белок.
В биохимическом анализе крови: При поражении печени - увеличивается билирубин, уровень ферментов Могут повышаться серомукоиды, гаптоглобин, глобулины
Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие увеличенных шейных и внутригрудных лимфоузлов. Учитывая то, что при лимфогранулематозе эти узлы поражаются в первую очередь, рентген может быть информативным для ранней диагностики заболевания.
Более точную картину позволяет получить томографическое исследование. Компьютерная томография – доступный и достоверный инструмент для точной диагностики наличия патологии и установления стадии процесса. КТ позволяет обнаружить лимфомы в любом отделе или органе (грудном отделе, органах брюшной полости и полости малого таза, головном мозге). МРТ имеет схожие с КТ результаты, но позволяет более точно определить размер и локализацию опухоли.
Методом окончательной диагностики является биопсия ткани из лимфоузла для гистологического исследования. Кроме того, для установления стадии лимфогранулематоза и степени тяжести заболевания может понадобиться биопсия костного мозга. Анализ пунктата костного мозга - без изменений на ранней стадии заболевания.
При генерализованной форме - задержка созревания клеток эритроидного ряда, лимфогранулематозные очаги, малое количество клеток Березовского-Штернбергана, склонность к склерозированию. Биопсия лимфатических узлов - выявление специфических клеток, полиморфно-клеточной гранулемы.
Лечение. В комплексной терапии лимфогранулематоза используют лучевой влияние, полихимиотерапию, хирургическое лечение. Метод лечения первичного больного с лимфогранулематозом выбирают индивидуально в зависимости от стадии заболевания, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов.
На I и II стадиях заболевания, пока опухолевый процесс локализован в одной или нескольких группах лимфатических узлов, применяют лучевую терапию по радикальной программе.
Воздействию подвергаются пораженные лимфатические узлы и с профилактической целью - значительная группа лимфатических узлов, интактных в этот момент - зоны возможной генерализации процесса. На конечном этапе проводят облучение селезенки. Эффективность такого лечения высока, ремиссии развиваются у 90% больных. К проведению лучевой терапии возможно хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов. После достижения ремиссии с помощью лучевой терапии проводят 2-4 цикла полихимиотерапии через 6 и 12 мес.
На III и IV стадиях лимфогранулематоза индукцию ремиссии проводят методом цикловой полихимиотерапии. Лучшей комбинацией препаратов считается схема МОПП (мустарген, онковин, преднизолон, прокарбазин), количество циклов - не менее 3, продолжительность цикла - 14 дней. Применяют и другие комбинации препаратов, в том числе ЦОПП (циклофосфан, онковин, преднизолон, прокарбазин), ЦАОП (циклофосфан, адриамицин, онковин, преднизолон), ЦВПП (циклофосфан, винкристин, преднизолон, пафенцил).
Применение отдельных схем полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом III и IV стадий способствует развитию ремиссии у 70-80% пациентов. Однако во многих, кто получал полихимиотерапию, развиваются рецидивы заболевания, поэтому для закрепления достигнутой ремиссии используют лучевую?? Ерапию.
У больных с III стадией заболевания, протекающей с выраженной сплено-мегалией, могут возникнуть показания к спленэктомии. Удаление селезенки проводят на фоне активной цитостатической терапии.
Степень и полнота результатов лечения зависят не только от морфологического варианта и распространенности патологического процесса, но и от количества курсов индукционной, реиндукционной и поддерживающей терапии. Проведение комплексной программы терапии лимфогранулематоза требует систематического строгого контроля за состоянием периферической крови, проведение симптоматического и общеукрепляющего лечения.
Прогноз . Своевременная диагностика и адекватная терапия у 90% больных с I-II стадией лимфогранулематоза позволяет достичь устойчивых длительных ремиссий с сохранением работоспособности. При III-IV стадиях заболевания прогноз в отношении жизни и трудоспособности хуже, ремиссии достигают примерно у половины больных. Такие больные нуждаются в длительной поддерживающей и реиндукцийнои терапии.
