Классификация
1. Систолические гипертензии с увеличением пульсового давления: - при атеросклерозе аорты, аортальной недостаточности, брадикардиях, на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома (нейроциркуляторная дистония, гипертиреоз и др.)
2. Систоло-диастолические гипертензии:
- ренальные (реноваскулярные, паренхиматозные)
- эндокринные (первичный гиперальдостореронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга)
– при заболеваниях ЦНС (сосудистые, воспалительные заболевания мозга, опухоли, сотрясения мозга, диэнцефальный синдром)
- при введении лекарств (препараты глюкокортикоидов, противозачаточные пероральные препараты)
- при других заболеваниях (коартация аорты, эритремия)
Диагностика
Ренопаренхиматозная ренальная гипертензия. Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз). Наиболее частая причина ренопаренхиматозной АГ - гломерулонефрит
.• наличие заболеваний почек в анамнезе; • изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); • признаки поражения почек при УЗИ. • биопсия почки; • инфузионная урография; • посевы мочи
Вазоренальная гипертензия - ишемия почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий. 60-70% случаев обусловлены атеросклерозом почечных артерий, 30-40% - фибромускулярной дисплазией, менее 1% - редкими причинами (аневризмой почечной артерии, тромбозом почечных артерий, почечными артериовенозными фистулами, тромбозом почечных вен). Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению. Часто: шум в проекции почечной артерии (примерно в 50% случаев), гипокалиемия, асимметрия почек при УЗИ (уменьшение одной почки). Для подтверждения диагноза: • Определение активности ренина плазмы - увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и служит признаком вазоренальной АГ. • УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме. • При почечной сцинтиграфии обнаруживают уменьшение поступления изотопа в поражённую почку. При приёме каптоприла 25-50 мг уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. • Почечная артериография - "золотой стандарт" в диагностике стеноза почечных артерий.
Эндокринные АГ
Феохромоцитома • УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см. КТ, МРТ – лучше. • Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. • определение уровня катехоламинов мочи в течение суток (более 200 мкг/сут). • При сомнительных величинах (концентрация 51-200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином. Пациенту дают 0,15 мг или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (с 21 ч до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсутствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина.
Первичный гиперальдостеронизм: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. В патогенезе АГ основное значение имеет избыточная выработка альдостерона. Основные клинические признаки: АГ, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца T, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парестезии, нарушения зрения, быстрая утомляемость, преходящие судороги, миалгии. Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма - гипокалиемия (в 90% случаев). Необходимо дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с другими причинами гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, диарея и рвота. Пробы с гипотиазидом и верошпироном. Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы. Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен. КТ надпочечников
Гипотиреоз, гипертиреоз - кроме обычного клинического обследования, необходимо исследовать состояние щитовидной железы.
Синдром или болезнь Кушинга - Определение уровня кортизола в крови. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой. Проба с дексаметазоном. Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ)
Другое
Коарктация аорты: Допплеровское УЗИ, аортография, разница АД на ногах и руках
Ятрогенные АГ: Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
При поражении ЦНС: исследования по назначению специалиста
Лечение:
1) вазоренальные - хирургическое при гемодинамическом значимом стенозе почечной артерии, при одностороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ (начинать с минимальных доз короткодействующих - каптоприл 6,25 мг→увеличить дозу каптоприла/долгодействующие), мб блокаторы медленных Са каналов, диуретики, бета- адреноблокаторы.
2) эндокринные - хирургическое при феохромоцитоме, при невозможности его - альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин), при первичном гиперальдостеронизме- хирургическое, при его невозможности - спиролактон 100-400мг/сут, для усиления эффекта можно добавить гидрохлортиазид/альфа-адреноблокаторы, при гипотиреозе - все группы препаратов, за исключением бета-адреноблокаторов.
3) ренопаренхиматозные - диуретики (тиазидные эффективны до концентрации креатинина 176,6 мкмоль/л, при более высоких значениях дополнительно назначение петлевых), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
