пользователей: 21276
предметов: 10469
вопросов: 178036
Конспект-online
зарегистрируйся или войди через vk.com чтобы оставить конспект.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

ТЭЛА.

ТЭЛА. - острая окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбами, мигрировавшими с током крови из места их первичного формирования в системе нижней/верхней полых вен либо в правых отделах сердца.

Этиология:

  1. острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента
  2. Тромбозы глубоких вен голеней
  3. тромбозы венозных сплетений таза
  4. пристеночные тромбы в полостях правого сердца

Факторы, способствующие возникновению тромбозов: ЗНО, гиподинамия, переломы костей и травмы ног, хир. вмешательства на органах бр. полости, ниж. конечностей, возраст, ХСН, ожирение, СД, пероральные контрацептивы, хр. венозная нед-ть ниж.конечностей, первич. Гиперкоагуляционные состояния, эритремия, наследственность (дефицит антитромбина 3, протеинов C,S, дисфибриногенемия, гомоцистеинурия и т.д.)

Основные мех-мы тромбогенеза - триада Вирхова: венозный стаз, повреждение сосуда, повышенная свёртываемость

Клиническая картина ТЭЛА: НЕТ НИ ОДНОГО ПАТОГНОМОНИЧНОГО СИМПТОМА

Наиболее хар-но - внезапная одышка, тихипноэ, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, бледность с пепельным оттенком, плевральные боли, кашель, мб кровохарканье

Объективно-не хар-но ортопноэ, набухание шейных вен при массивной ТЭЛА, симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при пальпации живота увел. Печени,

Аускультативно - ослабление дых-я, влажные хрипы над зоной нарушенного лёг. кровотока, при обструкции крупных стволов ЛА акцент и расщепление 2 тона, сист. шум над ЛА, усил. серд. толчка, смещение кнаружи прав.границы сердца

Диагностический индекс риска Geneva: низкий 0-3 балла, промежуточный 4-10, высокий более 11

Диагностика:

  1. титр Д-димера(ИФА,более 500 мкг/л→спонтанная активация фибринолитической системы в ответ на тромбообразование в венозной системе)
  2. ЭКГ-перегрузка ПЖ(углубление зубца Q3,S1, подъём сегмента ST в отведениях III, aVF,V1,V2 и дискордантное ↓ сегмента ST в отведениях I,aVL,V5,V6,пояление «-« зубцов Т в отведениях III, aVF,V1,V2, полная/неполная блокада правой ножки пучка Гиса)
  3. Rg органов гр.клетки(высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения, обеднение легочного рисунка симпотом Вастермарка, дисковидные ателектазы, инфильтраты лёгочной ткани, расширение тени верхней полой вены из-за ↑ давления в ПЖ, выбухание конуса ЛА по левому контуру сердечной тени)
  4. Эхо-кг(дисф-я ПЖ, ↑давления в ЛА, гемодинамические нарушения, патология клапанов
  5. УЗИ магистральных вен ниж.конечностей(тромбоз вен и их локализация)
  6. вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких(в/в макросферы альбумина, меченные технецием-99т→дефект перфузии на фоне нормальной вентиляции)
  7. спиральное КТ, катетеризация прав. Отделов сердца
  8. селективная ангиопульмонография-ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ (полная обтурация одной из ветвей ЛА и формирование культи, резкое обеднение сосудистого рисунка над бассейном эмолизировнной артерии, внутриартериальные дефекты наполнения, расширение обтурированной ветви ЛА проксимальнее места обтурации)

Лечение:

  1. строгий пост.режим, компрессия ниж.конечностей
  2. катетеризация центр.вены для инфузии и определения ЦВД
  3. немедленно болюсно гепарин
  4. ингаляция кислородно-воздушной смеси
  5. борьба с шоком  
  6. по показаниям тромболизис/ эмболэктомия
  7. при осложнениях – а/б

Тромболит.терапия - низкомолекулярные гепарины (активность в отношении фактора Xaгемана - фраксипарин,клесан,фрагмин), нефракционированный гепарин (сначала струйно 60-80 ЕД/КГ до 5000 ЕД→в/в кап 12-18 ЕД/кг/ч до 30000 ЕД в сутки под контролем АЧТВ), непрямые антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса под контролем протромбинового времени), антитромбоцитарные препараты, тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза) переменная пневматическая компрессия, лечебный компрессионный трикотаж.

Хирургия - кавафильтры, клипирование нижней полой вены, эмболэктомия-операция Тренделенбурга, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

Противопоказания к назначению гепаринов - геморрагич. синдром, неконтролируемая тяж. артериальная гипертония, ЯБ с высоким риском кровотечения, инфекционный эндокардит.  Ретиноангиопатия, тромбоцитопения, заб-я с нарушением свёртываемости крови, гиперчув-ть к гепарину

Противопоказания к тромболитикам - абсолют: активное внутреннее кровотечение, подозрение на расслоение аорты, опухоль ГМ, геморрагический инсульт, инсуьт/транзиторные ишемические атаки,относит: тяж неконтрол гипертензия, ЧМТ, недавняя хир.операция, пункция ннеприжимаемых сосудов, беременность, геморрагический диатез, пептическая язва и др.

Профилактика: своевременное расширение постельного режима в послеоперационном периоде, эластичная компрессия ниж.конечностей, диагностика и лечение тромбофлебита вен ниж.конечностей, больным с СН, тучным, с ЗНО, оперир на органах мал.таза и забрюшинного пространства, после протезирования тазобедренных суставов,наход на иммобилизации в целях профилактики флеботромбозов ниж конечностей и тромбоэмболии проводят профил.введение низкомолек.гепаринов, при рецид. Тромбоэмболии ЛА рекомендована постановка кава-фильтра в ниж пол вену


13.02.2016; 14:10
хиты: 25
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2016. All Rights Reserved. помощь