ТЭЛА. - острая окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбами, мигрировавшими с током крови из места их первичного формирования в системе нижней/верхней полых вен либо в правых отделах сердца.
Этиология:
- острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента
- Тромбозы глубоких вен голеней
- тромбозы венозных сплетений таза
- пристеночные тромбы в полостях правого сердца
Факторы, способствующие возникновению тромбозов: ЗНО, гиподинамия, переломы костей и травмы ног, хир. вмешательства на органах бр. полости, ниж. конечностей, возраст, ХСН, ожирение, СД, пероральные контрацептивы, хр. венозная нед-ть ниж.конечностей, первич. Гиперкоагуляционные состояния, эритремия, наследственность (дефицит антитромбина 3, протеинов C,S, дисфибриногенемия, гомоцистеинурия и т.д.)
Основные мех-мы тромбогенеза - триада Вирхова: венозный стаз, повреждение сосуда, повышенная свёртываемость
Клиническая картина ТЭЛА: НЕТ НИ ОДНОГО ПАТОГНОМОНИЧНОГО СИМПТОМА
Наиболее хар-но - внезапная одышка, тихипноэ, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, бледность с пепельным оттенком, плевральные боли, кашель, мб кровохарканье
Объективно-не хар-но ортопноэ, набухание шейных вен при массивной ТЭЛА, симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при пальпации живота увел. Печени,
Аускультативно - ослабление дых-я, влажные хрипы над зоной нарушенного лёг. кровотока, при обструкции крупных стволов ЛА акцент и расщепление 2 тона, сист. шум над ЛА, усил. серд. толчка, смещение кнаружи прав.границы сердца
Диагностический индекс риска Geneva: низкий 0-3 балла, промежуточный 4-10, высокий более 11
Диагностика:
- титр Д-димера(ИФА,более 500 мкг/л→спонтанная активация фибринолитической системы в ответ на тромбообразование в венозной системе)
- ЭКГ-перегрузка ПЖ(углубление зубца Q3,S1, подъём сегмента ST в отведениях III, aVF,V1,V2 и дискордантное ↓ сегмента ST в отведениях I,aVL,V5,V6,пояление «-« зубцов Т в отведениях III, aVF,V1,V2, полная/неполная блокада правой ножки пучка Гиса)
- Rg органов гр.клетки(высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения, обеднение легочного рисунка симпотом Вастермарка, дисковидные ателектазы, инфильтраты лёгочной ткани, расширение тени верхней полой вены из-за ↑ давления в ПЖ, выбухание конуса ЛА по левому контуру сердечной тени)
- Эхо-кг(дисф-я ПЖ, ↑давления в ЛА, гемодинамические нарушения, патология клапанов
- УЗИ магистральных вен ниж.конечностей(тромбоз вен и их локализация)
- вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких(в/в макросферы альбумина, меченные технецием-99т→дефект перфузии на фоне нормальной вентиляции)
- спиральное КТ, катетеризация прав. Отделов сердца
- селективная ангиопульмонография-ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ (полная обтурация одной из ветвей ЛА и формирование культи, резкое обеднение сосудистого рисунка над бассейном эмолизировнной артерии, внутриартериальные дефекты наполнения, расширение обтурированной ветви ЛА проксимальнее места обтурации)
Лечение:
- строгий пост.режим, компрессия ниж.конечностей
- катетеризация центр.вены для инфузии и определения ЦВД
- немедленно болюсно гепарин
- ингаляция кислородно-воздушной смеси
- борьба с шоком
- по показаниям тромболизис/ эмболэктомия
- при осложнениях – а/б
Тромболит.терапия - низкомолекулярные гепарины (активность в отношении фактора Xaгемана - фраксипарин,клесан,фрагмин), нефракционированный гепарин (сначала струйно 60-80 ЕД/КГ до 5000 ЕД→в/в кап 12-18 ЕД/кг/ч до 30000 ЕД в сутки под контролем АЧТВ), непрямые антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса под контролем протромбинового времени), антитромбоцитарные препараты, тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза) переменная пневматическая компрессия, лечебный компрессионный трикотаж.
Хирургия - кавафильтры, клипирование нижней полой вены, эмболэктомия-операция Тренделенбурга, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия
Противопоказания к назначению гепаринов - геморрагич. синдром, неконтролируемая тяж. артериальная гипертония, ЯБ с высоким риском кровотечения, инфекционный эндокардит. Ретиноангиопатия, тромбоцитопения, заб-я с нарушением свёртываемости крови, гиперчув-ть к гепарину
Противопоказания к тромболитикам - абсолют: активное внутреннее кровотечение, подозрение на расслоение аорты, опухоль ГМ, геморрагический инсульт, инсуьт/транзиторные ишемические атаки,относит: тяж неконтрол гипертензия, ЧМТ, недавняя хир.операция, пункция ннеприжимаемых сосудов, беременность, геморрагический диатез, пептическая язва и др.
Профилактика: своевременное расширение постельного режима в послеоперационном периоде, эластичная компрессия ниж.конечностей, диагностика и лечение тромбофлебита вен ниж.конечностей, больным с СН, тучным, с ЗНО, оперир на органах мал.таза и забрюшинного пространства, после протезирования тазобедренных суставов,наход на иммобилизации в целях профилактики флеботромбозов ниж конечностей и тромбоэмболии проводят профил.введение низкомолек.гепаринов, при рецид. Тромбоэмболии ЛА рекомендована постановка кава-фильтра в ниж пол вену
