9.2 Острый лейкоз.

- группа опухолевых заболева­ний системы крови, морфологическим субстратом которых являются клетки-предшественницы гемопоэза.

При остром лейкозе первично мутировавшая гемопоэтическая клет­ка практически не способна к дифференцировке, а может лишь бес­контрольно воспроизводить саму себя, что, в конечном итоге, приво­дит к накоплению огромного количества незрелых бластных клеток и угнетению нормального гемопоэза.

Этиология. мультифакторный характер. При генетических заболеваниях (болезни Дауна, анемии Фанкони синдроме Клейнфельтера, нейрофиброматозе и др.), а также при опре­деленных хромосомных аномалиях ( филадельфийская хромосома), риск развития ост­рого лейкоза повышен в десятки и даже сотни раз. Обнаружено, что и отдельные точечные мутации связа­ны с развитием этого заболевания. Суммарно генные и хромосомные аномалии обнаруживаются более чем у 50% больных с острым лейкозом.

Провоцирующее значение ионизирующего излучения, химических канцерогенов (пестициды, растворители), не­которых медикаментов (хлорамфеникол).

Патогенез. В костном мозге появляется одна или несколько стволовых лейкоз- ных клеток, являющихся предшественниками всей лейкозной популя­ции. Наряду с этим, в костном мозге сохраняются нормальные кровет­ворные элементы, что позволяет в течение некоторого времени под­держивать гемопоэз. Однако лейкозный клон обладает преимуществом в темпе роста и быстро вытесняет нормальное кроветворение.

Продукты метаболизма и ускоренного распада опухолевых клеток вызывают лихорадку и интоксикацию, а дальнейшее возрастание их концентрации приводит к угнетению нормального гемопоэза с разви­тием анемии, кровотечений, нейтропении, иммунодефицита, ДВС-синдрома.

Гиперпластический синдром. Во внутренних органах, в суставах, поднадкостничио, в сосудах, в нервной системе, в коже, в глазницах, в яичках, в яичниках, в матке появляют­ся лейкозные инфильтраты, по сути, метастазы опухоли, обусловлива­ющие возникновение местных гемодинамических расстройств, дистро­фических нарушений и некрозов.

Классификация по морфологии

Различают лимфобластные острые лейкозы и нелимфобластные острые лейкозы, среди которых выделяют подтип с отсутствием дифференцировки бластных клеток (недиф­ференцированный острый лейкоз) и подтипы с каким-либо видом дифференцировки

• Острый миелобластный недифференцированный (М0).

• Острый миелобластный без созревания (М1).

• Острый миелобластный с созреванием (М2).

• Острый промиелоцитарный (М3).

• Острый миеломонобластный (М4)

• Острый монобластный (М5).

• Острый эритробластный (М6).

• Острый мегакариобластный (М7)

• Острый лимфобластный Т-клеточный.

• Острый лимфобластный В-клеточный

. В случае если в костном мозге присутствуют два па­тологических клона (лимфо- и миелобластные опухолевые клетки), го­ворят о билинейном лейкозе. Иногда дифференцировка одной стволо­вой клетки идет одновременно по двум путям: лимфоидному и миелоидному, такие лейкозы носят название бифенотипических.

В течение острого лейкоза можно выделить:

•     первичную активную фазу (первую атаку), подразделяющуюся на начальную и развернутую стадии;

•     ремиссию;

•     рецидив (повторную атаку), подразделяющийся на костномоз­говой, экстрамедуллярный и комбинированный варианты;

•     терминальную стадию.

В диагнозе отражается не только морфоцитохимический вариант, но и стадия заболевания.

Клиника

В начальную стадию: беспричинная лихорадка, чаще носящая неправильный характер, быстрая утомляе­мость, общая слабость, снижение аппетита, боли в костях, головные боли, боли в животе, рвота. Присоединение вторичной инфекции час­то маскирует истинные причины выявляемых симптомов. Бледность кожных покровов, дистрофические изменения слизи­стых оболочек. Часто «заеды», кровоточивость и гипертро­фия десен, кровоизлияния и некротические изменения во рту, стома­титы.

В развернутую стадию: присоединяются геморрагический синдром и лимфаденопатия. Кровотечения — чаще носовые, но бывают желудоч­но-кишечные или почечные, носят упорный, рецидивирующий харак­тер, трудно купируются и приводят к анемии. Геморрагии на коже и слизистых оболочках характеризуются множественностью и полихромностью, часто носят распространенный характер. Увеличение лимфатических узлов, как правило, передне- и заднешейных, реже подмышечных и паховых. Узлы могут достигать 6—8 см в диаметре, они плотные, не спаянные между собой, безболезненные. Гепатоспленомегалия (увеличение размеров живота, диспепсия). Боли в костях - в длинных трубчатых ног, реже рук, в ребрах и по­звоночнике. Суставы: увеличение в объеме, болезненность, кожа над ними обычной окраски, местной гипер­термии не определяется. Возможно поражение любого сустава. Специфическое поражение кожи — лейкемиды, представляющие собой плотные образования размером около 1,0 см, темно-желтого или бурого цвета, располагающиеся в об­ласти грудной клетки, таза, на волосистой части головы. В связи с про­лиферацией лейкозных клеток в ретробульбарной клетчатке эпизоди­чески развивается экзофтальм, как правило, асимметричный.

ССС - расширение гра­ниц сердца, тахикардия, появляется систолический шум на верхушке.

Вторичный иммунодефицит - генерализация инфекций, возникновение септицемии, септикопиемических очагов.

Нейролейкоз — поражение нервной системы. Менингеальные симптомы. Характерно постепенное — в течение 1—2 нед, нарастание головных болей с последующим присоединением тошноты, рвоты, го­ловных болей, светобоязни. Признаки энцефалита — очаго­вая симптоматика, мозжечковые нарушения, парезы мимической мус­кулатуры и языка. Возможно развитие судорог тонико-клонического характера, гемипарезов, моторной афазии.

В период полной ремиссии клинических проявлений болезни нет, В неполную ремиссию явные клинические признаки также отсутствуют. В зависимости от локализации выделяют костномозговой, экстра­медуллярный и комбинированный типы рецидива. Клиника костно­мозгового аналогична первичной фазе болезни: возникают интоксика­ция, костные боли, геморрагический и гиперпластический синдромы, характерные изменения в периферической крови. Экстрамедуллярный дебютирует, как правило, клиникой нейролейкоза, реже начинается с поражения яичек.

Терминальная стадия наступает, когда возможности контроля опу­холевого роста исчерпаны и происходит необратимое угнетение кро­ветворения. Развиваются тяжелые гнойно-септические осложнения, токсический гепатит, усиливается геморрагический синдром.

Диагностика клинический анализ крови, пункция костного мозга, трепанобиопсия костного мозга.

КАК - нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения или лей­коцитоз. Лейкоцитарная формула - много бластов и отсутствие переходных форм гранулоцитов при уменьшенном или нормальном количестве зрелых форм — так на­зываемое лейкемическое зияние. Диагностически значимым является наличие не менее 25-30% бластов и их видимая де­формация — анаплазия. Сразу после обнаружения бластных клеток проводится их цитохимическое, иммунохимическое и цитогенетиче­ское исследование для установления типа лейкоза.

В период полной ремиссии количество бластов в костном мозге не превышает 5%, соотношение ростков приближается к норме. При не­полной — в костном мозге сохраняется до 20% опухолевых клеток, ко­торые в последующем могут обусловить возникновение рецидива. При повторном увеличении количества бластов свыше 25% диагностируется рецидив.

Рентгенологическое исследование грудной клетки для обнаружения вовлечения пимфоузлов средостения и тканей легких;

УЗИ брюшной полости для определения степени поражения селезенки, печени, почек; Остеосцинтиграфия для выявпения специфического поражения костей.

Диагностическая пюмбальная пункция, консультация невролога и ЛОР-осмотр.

Дополнительные исследования: эхокардиография, компьютерная томография головного мозга, ядерно-магнитный резонанс, биопсия яичек и др.

Течение:хроническое с периодами обострения и ремиссии

ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия цитостатиками. Расчет доз идет на квадратный метр поверхности кожи. Используются препараты, блокирующие деление клеток (винкристин), антифолиевые препараты (метотрексат), ингибиторы синтеза пуринов (6-меркаптопурин), пиримидинов (фторурацил, цитарабин), ДНК (ру- бомицин, доксирубицин), алкилирующие агенты (циклофосфан, хло- рамбуцил) и др. Большое значение имеют также глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), блокирующие синтез ДНК и РНК.

Сочетание различных по механизму действия препаратов усиливает эффект, в связи с чем применяется полихимиотерапия. цикли­ческое введениее препаратов.

Этапы: индукция ремис­сии (кондиционирование), закрепление ремиссии (консолидацию), профилактика нейролейкоза, поддерживающая терапия и противоре­цидивное лечение.

Некоторые иммуномодуляторы (интерферон-α) также обладают способностью тормозить пролиферацию бластов и, по всей видимости, несколько ускорять их созревание. В ряде случаев препараты данной группы используются как дополнительные При наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов ис­пользуется у-лучевая терапия.

Существенно улучшает прогноз использование пересадки аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови,

Для предотвращения инфекционных осложнений пациентов поме­щают в асептические боксы. Проводится стерилизация кишечника не- абсорбируемыми антибиотиками, в том числе и противогрибковыми. При появлении признаков инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные средства.

инфузионная терапия физиологическим рас­твором, 5% раствором глюкозы, хлоридом калия, бикарбонатом на­трия. Общее количество жидкости должно составлять 2,5 л/м2 в сутки. При необходимости, например, в случае мочекислой нефропатии, при­меняется умеренно форсированный диурез, иногда назначается аллопуринол.

В случае тяжелого стоматита, энтеропатии, гипопротеинемии испо­льзуется парентеральное питание с введением концентрировннных растворов глюкозы, аминокислотных препаратов, жировых эмульсий.

В целях борьбы с анемией, геморрагическими осложнениями испо­льзуется переливание эритроцитарной и тромбоцитарной масс, свеже­замороженной донорской плазмы, внутривенные инфузии хлорида ка­льция, аскорбиновой кислоты и других препаратов.

При наличии ДВС-синдрома и/или лейкоцитоза более 50х109/л внутривенно назначается гепарин.

Прогноз Плохой прогноз заболевания наблюдается в случаях высокого (бо­лее 25 x109/л) начального лейкоцитоза, наличия цитогенетических аномалий,  резистентности к проводимой терапии, вовлечения лимфоузлов средостения, развития нейролейкоза или очень ранних (до 18 мес от начала лечения) рецидивов, особенно костномозгового типа.

Иная картина наблюдается при остром нелимфобластном лейкозе. Наилучшие результаты достигнуты у больных от 30 до 60 лет. Случаи полной ремиссии, как правило, не превышают 50%, при лечении рети- ноидами Мз-миелолейкоза — до 70%. Безрецидивные более 5 лет ре­миссии составляют 15—20%, также невысока и эффективность лечения рецидивов.

При отсутствии адекватной терапии или резистентности к лечению смерть наступает в период от нескольких недель до нескольких месяцев.