кЛАССИФИКАЦИЯ
- По стадиям:
I стадия: объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют.
II стадия: присутствует как минимум один из признаков
- ГЛЖ (по данным R, ЭКГ, ЭхоКГ)
- генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки
- микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение креатинина в плазме (105-176 мкмоль/л)
- атеросклеротические изменения (бляшки) в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях (по данным УЗИ, ангиографии).
III стадия. Имеются следующие клинические проявления:
- сердце: стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность
- мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции
- сетчатка: кровоизлияния/экссудаты с отеком или без него зрительного нерва (для злокачественной или быстро прогрессирующей ГБ)
- почки: креатинин >2 мг/дл, почечная недостаточность
- сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями.
- По уровню АД
- оптимальное: <120/<80
- нормальное: <130/<85
- повышенное нормальное: 130-139/85-89
- гипертония:
- I степень (мягкая): 140-159/90-99
- пограничная: 140-149/90-94
- 2 степень (умеренная): 160-179/100-109
- 3 степень (тяжелая): >180/>110
- изолированная систолическая гипертония: >140/<90
- По уровню АД (другая)
- нормальное: <120/<80
- предгипертензия: 120-139/80-89
- гипертензия
- Степень 1: 140-159/90-99
- Степень 2: >160/>100
- Варианты течения: доброкачественное, быстропрогрессирующее, злокачественное, без кризов, с гипертоническими кризами
Клиника - Сердце: боли в области сердца (характер стенокардии или в результате невротических состояний, электролитных нарушений), нарушения ритма (связаны с гипертрофией миокарда, применением диуретиков и ЛС, вызывающих брадикардию) – фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии, экстрасистолия, АВ-блокады, проявления ИБС (ИМ и другие), развитие ХСН
- Сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты
- Мозг: в ранних стадиях – головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, снижение работоспособности. В поздних – транзиторные нарушения мозгового кровообращения, САК, геморрагический или ишемический инсульт.
- Глазное дно: гипертензивная ангиоретинопатия. Нарастающий спазм артерий и артериол, извитость их, утолщение стенки и сужение просвета. 4 степени поражения сосудов. При 3 и 4 степени: кровоизлияния и экссудаты на глазном дне. При 4 степени: отек ДЗН. Проявления: появление скотом, понижение зрения, вплоть до слепоты
- Почки: снижение СКФ, дисфункция канальцев. Умеренная протеинурия и микрогематурия. При тяжелой форме ГБ => ХПН.
- Гипертензивные кризы:
- нейровегетативный: больные возбуждены, беспокойны; тремор рук, потливость, мб повышение температуры, тахикардия. Возрастает преимущественно сАД. В конце криза: выделение большого количестве гипотоничной мочи.
- отечный: больные заторможены, сонливы; снижение диуреза, отечность лица и рук, мышечная слабость. Повышение как сАД, так и дАД. Чаще у женщин после употребления соленой пищи и жидкости.
- судорожный: редко. Потеря сознания, клонические и тонические судороги. В основе: гипертензивная энцефалопатия с отеком ГМ. После приступа – дезориентация, амнезия. Возможны САК, мозговое кровоизлияние.
Диагностика
Жалобы и анамнез: могут отсутствовать. У части пациентов возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. • Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек.• Длительность АГ, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия ранее применяемых антигипертензивных ЛС. • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других патологических процессов• Выявление и исключение симптомов вторичных АГ.• Оценка стиля жизни (количество употребляемой поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность), личных, психосоциальных и внешних факторов, влияющих на АД (семья, работа).
Осмотр: возможно выявление признаков вторичной АГ и поражения органов-мишеней.
Измерение АД. При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки. Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду), Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать до уровня на 30 мм рт.ст. выше давления, при котором исчезает пульс на лучевой артерии. Стетоскоп следует устанавливать в локтевой ямке. Скорость понижения давления в манжете - 2 мм/с. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать II фазе тонов Короткова - диастолическое АД. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки. Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем - на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке в норме не превышает 5 мм рт.ст. Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД в двух положениях (лёжа и сидя) нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).
Лабораторно и инструментально: В неосложнённых случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень поражения органов-мишеней. • ОАК. Анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ служат признаками вторичной АГ.
• ОАМ - для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические АГ), глюкозурии (сахарный диабет).
• Б/х - калий, креатинин, глюкоза, ХС.
• ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, признаки сопутствующей ИБС, заподозрить электролитные нарушения.
• ЭхоКГ проводят для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ. • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ.
• Исследование глазного дна.
• Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).
Лечение
Нефармакологические методы: изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение алкоголя, регулярные физические нагрузки, снижение потребления соли, отказ от курения, достаточное потребление K, Mg, Ca, нормализация сна и отдыха, снижение стрессовых факторов). Если АД в течение нескольких месяцев не пришло в N, назначают медикаментозное лечение.
1. - Основные принципы лечения: терапия должна сочетаться с коррекцией основных факторов риска атеросклероза и ИБС (курение, диабет, дисли- пидемия, избыточная масса тела и др.).
2. Комбинированная терапия с применением двух, а иногда и трех препаратов.
• Возможность воздействия на различные патогенетические механизмы развития АГ у пациента.
• Предупреждение нежелательных эффектов компенсаторных реакций (например, уменьшение проявлений с помощью диуретиков вторичного гиперальдостеронизма, который наблюдается при монотерапии практически любым антигипертензив- ным препаратом).
• Возможность применения каждого из лекарств в сниженных дозировках, что уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов.
3. К основным относятся следующие группы препаратов:
• бета-адреноблокаторы;
• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция);
• альфа-адреноблокаторы;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа.
4. Рациональными считаются комбинации лекарств следующих групп;
• бета-адреноблокаторы + диуретики;
• ингибиторы АПФ + диуретики;
• антагонисты кальция (нифедипин) + бета-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;
• бета-адреноблокаторы + альфа-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ + диуретики + бета-адреноблокаторы.
5. Необходимо начинать лечение с применения умеренных доз препаратов с постепенным (при необходимости) их увеличением до оптимальных, позволяющих достичь «целевого» уровня АД