пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

7.1 Гипертоническая болезнь

 кЛАССИФИКАЦИЯ

  • По стадиям:

I стадия: объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют.

II стадия: присутствует как минимум один из признаков

            - ГЛЖ (по данным R, ЭКГ, ЭхоКГ)

            - генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки

            - микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение креатинина в плазме (105-176 мкмоль/л)

            - атеросклеротические изменения (бляшки) в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях (по данным УЗИ, ангиографии).

III стадия. Имеются следующие клинические проявления:

            - сердце: стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность

            - мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции

            - сетчатка: кровоизлияния/экссудаты с отеком или без него зрительного нерва (для злокачественной или быстро прогрессирующей ГБ)

            - почки: креатинин >2 мг/дл, почечная недостаточность

            - сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями.

  • По уровню АД

- оптимальное: <120/<80

- нормальное: <130/<85

- повышенное нормальное: 130-139/85-89

- гипертония:

            - I степень (мягкая): 140-159/90-99

            - пограничная: 140-149/90-94

            - 2 степень (умеренная): 160-179/100-109

            - 3 степень (тяжелая): >180/>110

- изолированная систолическая гипертония: >140/<90

  • По уровню АД (другая)

- нормальное: <120/<80

- предгипертензия: 120-139/80-89

- гипертензия

            - Степень 1: 140-159/90-99

            - Степень 2: >160/>100

  • Варианты течения: доброкачественное, быстропрогрессирующее, злокачественное, без кризов, с гипертоническими кризами

Клиника - Сердце: боли в области сердца (характер стенокардии или в результате невротических состояний, электролитных нарушений), нарушения ритма (связаны с гипертрофией миокарда, применением диуретиков и ЛС, вызывающих брадикардию) – фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии, экстрасистолия, АВ-блокады, проявления ИБС (ИМ и другие), развитие ХСН

- Сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты

- Мозг:  в ранних стадиях – головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, снижение работоспособности. В поздних – транзиторные нарушения мозгового кровообращения, САК, геморрагический или ишемический инсульт.

- Глазное дно: гипертензивная ангиоретинопатия. Нарастающий спазм артерий и артериол, извитость их, утолщение стенки и сужение просвета. 4 степени поражения сосудов. При 3 и 4 степени: кровоизлияния и экссудаты на глазном дне. При 4 степени: отек ДЗН. Проявления: появление скотом, понижение зрения, вплоть до слепоты

- Почки: снижение СКФ, дисфункция канальцев. Умеренная протеинурия и микрогематурия. При тяжелой форме ГБ => ХПН.

- Гипертензивные кризы:

            - нейровегетативный: больные возбуждены, беспокойны; тремор рук, потливость, мб повышение температуры, тахикардия. Возрастает преимущественно сАД. В конце криза: выделение большого количестве гипотоничной мочи.

            - отечный: больные заторможены, сонливы; снижение диуреза, отечность лица и рук, мышечная слабость. Повышение как сАД, так и дАД. Чаще у женщин после употребления соленой пищи и жидкости.

            - судорожный: редко. Потеря сознания, клонические и тонические судороги. В основе: гипертензивная энцефалопатия с отеком ГМ. После приступа – дезориентация, амнезия. Возможны САК, мозговое кровоизлияние.

 

Диагностика

Жалобы и анамнез: могут отсутствовать. У части пациентов возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. •  Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек.•  Длительность АГ, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия ранее применяемых антигипертензивных ЛС. •  Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других патологических процессов•  Выявление и исключение симптомов вторичных АГ.•  Оценка стиля жизни (количество употребляемой поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность), личных, психосоциальных и внешних факторов, влияющих на АД (семья, работа).

Осмотр: возможно выявление признаков вторичной АГ и поражения органов-мишеней.

Измерение АД. При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки. Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду), Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать до уровня на 30 мм рт.ст. выше давления, при котором исчезает пульс на лучевой артерии. Стетоскоп следует устанавливать в локтевой ямке. Скорость понижения давления в манжете - 2 мм/с. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать II фазе тонов Короткова - диастолическое АД.  При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки. Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем - на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке в норме не превышает 5 мм рт.ст. Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД в двух положениях (лёжа и сидя) нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

Лабораторно и инструментально: В неосложнённых случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень поражения органов-мишеней. •  ОАК. Анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ служат признаками вторичной АГ.

•  ОАМ -  для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические АГ), глюкозурии (сахарный диабет).

•  Б/х -  калий, креатинин, глюкоза, ХС.

•  ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, признаки сопутствующей ИБС, заподозрить электролитные нарушения.

•  ЭхоКГ проводят для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ. •  УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ.

•  Исследование глазного дна.

•  Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).

 

Лечение

Нефармакологические методы: изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение алкоголя, регулярные физические нагрузки, снижение потребления соли, отказ от курения, достаточное потребление K, Mg, Ca, нормализация сна и отдыха, снижение стрессовых факторов). Если АД в течение нескольких месяцев не пришло в N, назначают медикаментозное лечение.

1.  - Основные принципы лечения: терапия должна сочетаться с коррекцией основных факторов риска атеросклероза и ИБС (курение, диабет, дисли- пидемия, избыточная масса тела и др.).

2.  Комбинированная терапия с применением двух, а иногда и трех препаратов.

•     Возможность воздействия на различные патогенетические ме­ханизмы развития АГ у пациента.

•     Предупреждение нежелательных эффектов компенсаторных реакций (например, уменьшение проявлений с помощью диу­ретиков вторичного гиперальдостеронизма, который наблюда­ется при монотерапии практически любым антигипертензив- ным препаратом).

•     Возможность применения каждого из лекарств в сниженных дозировках, что уменьшает количество дозозависимых побоч­ных эффектов.

3.   К основным относятся следующие группы препаратов:

•     бета-адреноблокаторы;

•     диуретики;

•     ингибиторы АПФ;

•     блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты ка­льция);

•     альфа-адреноблокаторы;

•     антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа.

4.  Рациональными считаются комбинации лекарств следующих групп;

•     бета-адреноблокаторы + диуретики;

•     ингибиторы АПФ + диуретики;

•     антагонисты кальция (нифедипин) + бета-адреноблокаторы;

•     антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;

•     бета-адреноблокаторы + альфа-адреноблокаторы;

•     ингибиторы АПФ + диуретики + бета-адреноблокаторы.

5.  Необходимо начинать лечение с применения умеренных доз препаратов с постепенным (при необходимости) их увеличением до оптимальных, позволяющих достичь «целевого» уров­ня АД

 


23.01.2016; 20:43
хиты: 209
рейтинг:+1
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь