К наджелудочковым тахикардиям относят синусовую тахикардию, наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, многофокусную предсердную тахикардию и непароксизмальную АВ-узловую тахикардию. Пароксизмальной наджелудочковой тахикардией считают появление подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол. В механизме появления наджелудочковой пароксизмальной тахикардии имеет значение возникновение волны re-entry в АВ-соединении.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется регулярными сердечными сокращениями с частотой 150-230 в минуту, длительностью комплекса QRS менее 100 мс, изменёнными зубцами Р (могут регистрироваться перед комплексами QRS, наслаиваться на них или сливаться с зубцами Т).
При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии возможна АВ-блокада с частотой проведения возбуждения на желудочки 2:1. Она возникает внезапно и также внезапно заканчивается. Она может появляться как при органических заболеваниях сердца, так и при отсутствии кардиологической патологии. Обычно больные жалуются на приступы сердцебиения. При ЧСС 180-220 в минуту может происходить снижение АД. Продолжительность приступа различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток. У некоторых пациентов приступы прерываются самостоятельно.
Неотложная помощь
Главная цель неотложного лечения пароксизмальных тахиаритмий - восстановление синусового ритма или уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Показания к ЭИТ: осложненные нарушения ритма. Если аритмия привела к резкому ухудшению состояния пациента (падение артериального давления, аритмический шок, отек легких, церебральные расстройства), то адекватным методом неотложной помощи будет электроимпульсная терапия (ЭИТ), начиная с разряда в 50 Дж.
При неосложненных нарушениях ритма применяются следующие методы:
а) Вагусные пробы
- проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха),
- попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера)
- массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с)
- кашлевой, рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда.
Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.
Противопоказания: Нельзя проводить пробы с целью восстановления нормального ритма самостоятельно при учащенном сердцебиении, которое сопровождается следующими симптомами:
- выраженные боли в груди
- одышка, кашель с пенистой мокротой
- резкая слабость, снижение давления
- потеря сознания
- бледность или синюшняя окраска кожи
- судороги, нарушение чувствительности и движений в конечностях.
Эти симптомы могут быть признаками жизнеугрожающих нарушений ритма и развившихся осложнений (ИМ, инсульт, отек легких), поэтому любое влияние на сердечную деятельность опасно. Следует как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь.
Врач не должен проводить пробы при подозрении на следующие заболевания:
- тромбоэмболия легочных артерий
- острое нарушение мозгового кровообращения
- острый коронарный синдром
- выраженный атеросклероз аорты
б) Если нет эффекта в течение 30-40 сек, то медикаментозное лечение:
• АТФ - 10 мг (1 мл) в/в струйно за 2-5 сек. При отсутствии эффекта в течение 2 мин. дальнейшая тактика;
• изоптин (верапамил, финоптин). До его назначения необходимо обязательно выяснить: - принимает ли больной бета-блокаторы, так как недопустимо сочетание изоптина с b-блокаторами (даже перорально!!). Если больной постоянно принимает бета-блокаторы, то ввести обзидан (пропранолол) 5 мг на 10 мл физраствора в/в медленно струйно.
При отсутствии эффекта в течение 30 мин., использовать ЭФИ. Не следует назначать изоптин при артериальной гипотензии (САД 100 мм рт.ст.), синдроме слабости синусового узла (СССУ), тяжелой застойной недостаточности кровообращения.
Изоптин вводится в/в струйно медленно в дозе 5 мг с 5 мл физраствора. При отсутствии эффекта спустя 5 мин. вводить по 5 мг каждые 5 мин. до общей дозы 20 мг (при ИБС и у больных старше 60 лет-до 10 мг). Эффективность при наджелудочковой тахикардии достигает 80%.
• Дигоксин до 0,25 мг, или строфантин до 0,5 мг в/в струйно -показаны, если имеются явления сердечной недостаточности. Противопоказаны при подозрении на дигиталисную интоксикацию, а также при синдроме WPW;
• кордарон - до 300 мг в/в болюсом (противопоказан при СССУ);
• новокаинамид - до 1 г (препарат, способный привести к развитию острых внутрижелудочковых блокад, противопоказан при них же и артериальной гипотензии);
• препараты калия и магния могут играть большую вспомогательную роль, а иногда и купировать приступ наджелудочковой тахикардии.
• желателен мониторинг ЭКГ.
в) Частая чрезпищеводная кардиостимуляция - очень эффективный метод купирования при наджелудочковои тахикардии (при реципроктном механизме почти 100%). Метод заключается в нанесении серии («пачки») экстрастимулов на миокард предсердий, обрывающих циркуляцию возбуждения в петле ри-энтри. Может применяться даже на догоспитальном этапе.
г) В случаях, когда не удается достичь восстановления синусового ритма или уменьшения частоты сердечных сокращений с помощью антиаритмических препаратов, целесообразно использование электростимуляции сердца или электроимпульсной терапии. При частых пароксизмах наджелудочковой тахикардии целесообразно проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма.
