3.2. ХОБЛ

- первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.

Этиология. Наиболее важный фактор – курение. Реже другие внешние факторы: воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, атмосферное и домашнее загрязнения воздуха. Частые тяжёлые болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении предрасполагают к развитию ХОБЛ в течение жизни. Из генетических факторов развитию ХОБЛ могут способствовать недостаточность α1-антитрипсина и недостаточность α2-макроглобулина.

Патогенез: 1. Нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата. Под действием повреждающих факторов возникает гиперсекреция слизи, + усиление вязкости и плотности бронхиального секрета (увеличение сиало-, сульфо- и факомуцинов). Подавление функции ресничек, реснитчатых клеток (реабсорбция муцина из просвета бронхов). Изменяется состав бронхиального секрета (снижение интерферрона, лактоферрина, лизоцима, секреторного IgA).

2. Нарушение мукоцилиарного транспорта, развитие мукоцилиарной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой.

3. Колонизация микроорганизмами. У больных появляется первые клинические симптомы – кашель и отделение мокроты.

4. Формируется нарушение бронхиальной проходимости за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого.

Обратимый компонент составляют спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи, возникающие под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов, нейтрофилами, Т-лимфоцитами, макрофагами, выделяемых интерлейкин-8, лейкотриен В4 и другие, способные повреждать структуры легких и поддерживать нейтрофильные воспаления легких.

Длительное воздействие факторов патогенности вызывает разрушение соединительнотканной стромы легких, а в этих условиях скопление в слизистой и подслизистой оболочках бронхов макрофагов и Т–лимфоцитов способствует фиброгенезу.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции происходит из-за нарушения эластических свойств легких, способствующих формированию эмфиземы легких. Дисбаланс протеолитический ферментов антипротеиназ и оксидативный стресс приводят к нарушению эластической стромы альвеол. В результате формируется экспираторный коллапс, который ведет к опорожнению легких и позже к перерастяжению. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме, что приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол.

Происходит инфильтрация воспалительных клеток на поверхности эпителия бронхов. Слизистые железы расширяются, количество бокаловидных клеток увеличивается, что ведет к гиперсекреции слизи. В бронхиальной стенке ремоделирование ведет к образованию рубцовой ткани, что является причиной стойкой обструкции дыхательных путей.

Интима артерии за счет увеличения коллагена и гладкомышечных клеток утолщается, необходимый кровоток обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения, в результате чего развивается легочное сердце, что является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ.

Классификация.

Основывается на степени тяжести заболевания.

КЛИНИКА:

1.Одышка, сначала при физ.нагрузке, потом и в покое. Усиление при холодном воздухе, пыли.

2.Надсадный малопродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой.

3.Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании.

4.Сухие хрипы высокого тембра на выдохе.

5.Симптомы эмфиземы.

Диагностика.

Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин).

Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной, либо правожелудочковой, недостаточности. У пациентов с крайне тяжелым течением при определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO2 < 60 мм рт. ст.) и гиперкапнию (РаСO2 > 45 мм рт. ст.). В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) менее 94% показано исследование газового состава крови.

Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α1-глобулинового пика).

Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

- Спирометрия. Показатели: ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). 

- Тест с бронхолитиком - при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), для исключения бронхиальной астмы. Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг), либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). Реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции b-адреномиметиков, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов - через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

- Пикфлоуметрия. Для оценки эффективности проводимой терапии, для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ.

Рентгенография органов грудной клетки (для исключения рака легких, туберкулеза, в период обострения – для исключения пневмонии, пневмо- и гидроторакса). КТ (определение анатомического типа эмфиземы – панацинарная, центроацинарная, парасептальная, диагностика бронхоэктазов). Бронхоскопия (осмотр бронхов, забор бронхиального содержимого, биопсия, бронхиоальвеолярный лаваж, дифференциальная диагностика с раком бронхов). ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса).

Лечение

Самый важный шаг – прекращение курения. Также уменьшение влияния различных поллютантов (домашних, атмосферных, производственных).

Медикаментозная терапия

У больных ХОБЛ БО является главным звеном патогенеза заболевания. В связи с этим использование бронходилататоров является основной симптоматической терапией, т.е. базисной.

В 0 стадии (группа риска) – медикаментозная терапия не показана.

В I стадии – предпочтительнее применение бронходилататоров короткого действия.

Во II стадии систематически используются один бронходилататор или комбинация препаратов, а также при необходимости ингаляционные короткостероиды.

В III и IV стадиях рекомендуется регулярное применение бронходилататоров (один и более) и ингаляционных кортикостероидов (если достоверно улучшение клинических и вентиляционных показателей и средств для лечения осложнений.

Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:

- Бронходилататоры - главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.

- Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.

- Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.

- Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.

Дозировки: ипратропия бромид - 40 мкг 4 раза в сутки; сальбутамол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; салметерол - 25-50 мкг 2 раза в сутки;

• У больных с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ бронхолитики вводят через небулайзер. •  Ингаляционные ГК назначают дополнительно к бронхолитической терапии у пациентов с ОФВ1 менее 50% от должной (тяжёлое и крайне тяжёлое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (3 раза и более за последние 3 года). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных ГК с β-адреномиметиками длительного действия (салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид). Лечение при обострении. Более интенсивная терапия. Как в амбулаторных условиях, так и в стационаре (при более тяжелых). Применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких. Увеличивают дозы бронхолитиков. •  При обострении со снижением ОФВ1 менее 50% от должного назначают ГК перорально (преднизолон 30-40 мг в течение 10-14 дней).•  Антибиотики: при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и её гнойном характере. Перорально. Продолжительность 7-14 дней. При неосложнённом обострении - амоксициллин (альтернативные препараты - фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях - фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения. Парентеральное введение - при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ. Оксигенотерапия и ИВЛ • При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин). Через 30-45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной. Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ.