пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

2.1. Бронхопневмония.

 

- это острое воспаление стенок бронхиол, характеризующееся множественными очагами изоляции, острой консолидации, затрагивающей одну или несколько легочных долек.

Этиология

Вирусы. Вирус гриппа; "вторичная гриппозная пневмония", когда поражение обусловлено смешанной инфекцией (вирус гриппа + пневмококк).
Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и прочие респираторные вирусы - реже. 
Бактерии. Пневмококк ~ в 70-80% всех случаев. Часто - пневмококк IV (сборного) типа, в который входит до 50 различных пневмококков. Реже - фиксированные I, II и III типы пневмококка. М.б.палочка Фридлендера, стафилококки, легионелла, микоплазма, клебсиелла и симбиоз микробов.

У детей встречаются также очаговые пневмонии, связанные с другими первичными заболеваниями (коклюш, корь, ревматизм, тиф, дизентерия, лихорадка денге).

Патогенез
Воспалительный процесс начинается, как правило, в бронхе в виде бронхита и затем переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого (истинная бронхопневмония). Намного реже воспалительный процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Пневмонии при этом обычно мелкоочаговые, часто двусторонние.
Возможны очаговые пневмонии смешанного происхождения: гематогенная инфекция первоначально повреждает легочную ткань, облегчая развитие бронхогенной инфекции. Очаги поражения более часто появляются задних и задне-нижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X). 

Клиника.

Клинические критерии диагностики.

- предшествующее острое респираторное заболевание - лихорадка более 4 дней - одышка - тахипноэ - появление или усиление кашля - физикальные признаки пневмонии
Симптомы различаются в зависимости от формы бронхопневмонии, пути ее возникновения (бронхогенный или гематогенный), размеров очагов поражения, возраста и прочих факторов.
Предшествующий бронхит или бронхиолит наблюдается не всегда. Иногда (редко) заболевание манифестирует остро, без предшествующего катара, с развитием одновременно признаков и катaра дыхательных путей и бронхопневмонии.  

Температура тела может изменяться разнообразно - от появления острого озноба с повышением температуры до 39оС,  до умеренного ее подъема до 38оС.

Кашель появляется практически всегда. Если он уже имеется (например, при бронхите), то он усиливается. Кашель сначала сухой, затем сменяется влажным. Мокрота сначала скудная слизистая, но быстро становится слизисто-гнойной.

Диспноэ и признаки дыхательной недостаточности - часто. Характерно увеличение частоты дыхательных движений до 25-40/мин. Инспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки (ретракция) типична больше для детей младшего возраста. У взрослых без отягощенного фона одышка может нарастать постепенно.

При присоединении плеврита появляется боль в грудной клетке на стороне поражения. При крупноочаговой пневмонии нижнедолевой локализации боль может отдавать в брюшную полость.
Интоксикация. Слабость, вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, отказ от кормления (у детей), неясные мышечные боли, гипергидроз (особенно по ночам), тахикардия.

Диагностика.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки - умеренное усиление легочного рисунка и появление нечетких инфильтративных теней. В некоторых случаях затемнение легочной ткани при мелкоочаговой пневмонии отсутствует, при других очаговых пневмониях затемнение неоднородное, неодинаковой интенсивности, не полностью занимает пораженные сегменты.
Контрольную рентгенограмму рекомендуется назначать не ранее чем через 2-3 недели при неосложненной пневмонии.

Компьютерная томография. Показания:- при выраженной обструкции;- при прикорневой пневмонии;
- при необходимости контрольного исследования больных с торпидным течением, плохо поддающимся терапии;- для проведения дифф. диагностики с туберкулезом и раком легкого.

Лабораторно: 1.  Характерен лейкоцитоз до 15-20х10^9 со сдвигом влево. Повышена СОЭ. 

2. Биохимия: изменения не типичны и разнонаправленны. Повышение концентрации С-реактивного белка.

3. Общий анализ мочи не выявляет специфических изменений.

4. Исследование газов артериальной крови показано при выраженной дыхательной недостаточности и при отягощенном преморбидном фоне (как минимум однократно).

Осложнения:
- абсцесс легкого;

- развитие плеврита;

- респираторный дистресс-синдром с развитием острой дыхательной недостаточности;

- сепсис;

- инфекционно-токсический (дистрибутивный) шок.

Лечение.
1. Амбулаторно - пероральное назначение следующих препаратов:

- амоксиклав;- цефуроксим;- макролиды - при аллергии на бета-лактамы;

- доксициклин - при аллергии на бета-лактамы и макролиды;

- новые (респираторные) фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин (не назначаются детям).

Контролем эффективности антибактериальной терапии является снижение температуры в срок не более 72 часов с момента начала антибактериальной терапии на всех этапах лечения. 
Антибиотики назначаются на срок от 7 до 10, иногда до 14 дней (при подозрении на хламидиазную или микоплазменную этиологию). При отсутствии клинической и рентгенологической динамики длительность терапии может быть увеличена.

2. В госпитале антибиотики назначаются преимущественно парентерально и комбинированно. Например, цефалоспорины III-го поколения + макролид, амоксициллин + фторхинолон или другие комбинации.
Симптоматическая терапия (по показаниям)

Показаны:

- ингаляции солевыми растворами;

- оксигенотерапия (по показаниям);

- применение бронхолитиков (ингаляционное);

- применение противокашлевых средств (мучительный, изнуряющий кашель встречается в небольшом проценте случаев бронхопневмоний). 

Хирургическое лечение применяется в случаях развития осложнений - значительного ("толщиной" слоя более 1 см на рентгенограмме) плеврита (R09.1), абсцесса легкого с пневмонией (J85.1), эмпиемы плевры (J86).

 


23.01.2016; 20:36
хиты: 226
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь