В основе патогенеза - несоответствие между возможностями снабжения миокарда кислородом и потребностями в нем. Морфологическая основа – атеросклероз (стеноз коронарных сосудов-->недостаточная перфузия -->ишемия миокарда( +вазоспазм и наклонность к образованию тромбов).
Клинические проявления ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность.
Этиология стабильной стенокардии.
Атеросклероз коронарных артерий. Сужение на 50—75% до клинического проявления несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Другие причины (относительная недостаточность коронарного кровообращения):
Стеноз устья аорты. Гипертрофическая кардиомиопатия. Тяжёлая артериальная гипертензия.
Первичная лёгочная артериальная гипертензия. Недостаточность аортального клапана.
Патогенез.
В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой - ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной). Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт). Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.
Классификация.
Стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса.
I функциональный класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии наступают только при нагрузке высокой интенсивности.
II функциональный класс. Небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
III функциональный класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние100—500 м, при подъеме на один этаж.
IV (функциональный класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое (увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении больного). Во всех случаях прекращение нагрузки или прием нитроглицерина купирует приступ.
Клиника. Локализация боли — загрудинная. Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен «прохождения через боль» (феномен «разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей).
Продолжительность боли — от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер («крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ. Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая) Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.
Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.
Осмотр. При приступе стенокардии — бледность кожных покровов, обездвиженность (движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение).
Могут выслушиваться экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса зубца Т и сегмента ST, а также нарушения ритма сердца.
Диагностика. ЭКГ: во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.
Коронарная ангиография: стенозирующий атеросклероз одной или нескольких коронарных артерий.
ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома.
Стресс-ЭхоКГ (ЭхоКГ-оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) — более точный метод выявления недостаточности венечных артерий.
Лабораторные данные имеют вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).
Лечение. Цели: • улучшение прогноза - профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;• уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания.
Немедикаментозное. Воздействие на факторы риска ИБС: диета, физическая активность при отсутствии противопоказаний, прекращение курения, коррекция АД и УВ обмена
Медикаментозное.
У больных 1-2 классов монотерапия одним из препаратов(блокатор), более высоких классов-комбинация нитратов с блокатором.
Купирование приступа: нитроглицерин (вазодилататор, расширяет венозные сосуды – снижение преднагрузки и уменьшение давления в ЛЖ) по 0.5мг сублингвально 1-3 таблетки с интервалом 5 минут или аэрозоль по 1-3 впрыска с интервалом 30 секунд.
Предупреждение приступа: нитраты длительного действия (сустак, нитронг 1-2 таблетки каждые 4-6 часов). Нитросорбид (10 мг изосорбид динитрат по 4 раза в день), бета-адреноблокаторы (блокируют симпат.нс, перераспределяют кровоток в ишемизированные зоны миокарды из-за снижения вазоконтрикции в зоне ишемии) – селективные (метапролол), неселективные(пропранолол)от 2-6 раз в сутки, блокаторы кальциевых каналов(снижение тока Са в клетку, расширяют коронарные сосуды, усиливают коронарный кровоток, уменьшают агрегацию тромбоцитов) – верапамил (80-120мг 3-4 раза в день), нифедипин (10-20мг 3-4 раза в день), антиагреганты (аспирин 60-160мг в день).
Побочные действия нитратов - головная боль в связи с дилатацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов). Побочные эффекты β-адреноблокаторов - брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липидного обменов, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены.
