Послеродовой (пуэрперальный) период— заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.
Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.
После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.
Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:
- обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;
- введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;
- обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),
- осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;
- осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;
- оценка общего объема кровопотери;
- выведение мочи.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл.
Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения.
Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.
1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких
2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом.
3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.
При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препараты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа).
4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.
5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.
6. Уточняют физиологические отправления.
При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Для борьбы с этим осложнением назначают инъекции питуитрина по 1,0 мл (5 ЕД) 1— 2 раза в день, прозерина (0,05% — 0,5—1,0 мл). Хороший эффект дает игло-рефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинами-ческих токов. При задержке стула на 3-й сутки назначают очистительную клизму или солевое слабительное (25% раствор магния сульфата). При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4—5-й день.
Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.
Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).
Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).
Раннее вставание (через 8—12 ч после родов) способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника.
Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.
Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляется через 2—4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями, определяют индивидуально.
При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при физиологическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разрешается прикладывать ребенка к груди матери в родильном зале через 15—20 мин после его рождения.
Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими около 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свободный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако для физиологического течения послеродового периода важно создать условия для отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна.
При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требований и правил литой гигиены.
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.
За каждой родильницей закрепляют кровать, индивидуальное судно. Очередную смену постельного и нательного белья родильницам производят перед влажной уборкой помещения.
Ежедневно после третьего кормления новорожденных в палатах проводят уборку с использованием дезинфицирующих средств. Утром и вечером в палатах проводят влажную уборку с использованием моющего средства. После уборки или дезинфекции палаты включают бактерицидные лампы на 30 минут, проветривают помещение.
Персонал, работающий в послеродовом отделении, после проведения любых манипуляций моет руки туалетным мылом, дважды намыливая их, и вытирает индивидуальным полотенцем. При необходимости медицинский персонал обрабатывает руки с использованием дезинфицирующих растворов.
При переводе в обсервационное отделение, а также после выписки родильниц в освободившемся помещении проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.
Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5—7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению послеродового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела, гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.
Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым-кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-й сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.
Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стерильной пеленкой.
Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления.
Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.
Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.
Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр.
Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у матери осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризованным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному женскому молоку.
Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении 5-6 дней
