Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.
Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз. Если для остановки кровотечения необходимо удалить матку, то следует это сделать, не теряя времени. При угрожающем состоянии больной оперативное вмешательство производится в 3 этапа:
- чревосечение, остановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия;
- продолжение операции. Конец оперативного вмешательства с целью местного гемостаза не означает одновременного окончания анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые являются важнейшими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока, способствуя ликвидации смешанной формы ацидоза.
Инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на: 1) восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии; 2) повышение кислородной емкости крови; 3) нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции; 4) коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических нарушений;
- устранение острых нарушений свертываемости крови.
Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл,— в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл,- в 2 раза, при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.
Более точно судить о необходимом количестве вводимой жидкости можно в процессе проведения лечения на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения. Достаточно простыми и информативными критериями являются окраска и температура кожных покровов, пульс, АД, «шоковый» индекс, ЦВД и почасовой диурез. Для инфузии: обязательно коллоидные, кристаллоидные растворы, компоненты крови (плазма, эритроциты). Показанием для вливания эритромассы является снижение гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25 % (0,25). Свежезамороженная плазма применяется с целью предупреждения дефицита и для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови. Концентрированные растворы альбумина служат для восстановления коллоидно-онкотического давления плазмы крови.
При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна составлять 250— 500 мл/мин. При II стадии шока требуется вливание со скоростью 100— 200 мл/мин. Такая скорость может быть достигнута либо струйным введением растворов в несколько периферических вен, либо при помощи катетеризации центральных вен.
При стабилизации состояния больной, выражающейся в восстановлении уровня АД (систолическое не ниже 90 мм рт. ст.) и удовлетворительном наполнении пульса, исчезновении одышки, почасовом диурезе не менее 30—50 мл и увеличении показателя гематокрита до 0,3, можно переходить к капельному введению эритромассы и жидкости. Капельное введение растворов должно продолжаться сутки и более — до полной стабилизации всех показателей гемодинамики.
Метаболический ацидоз - 150—200 мл 4—5 % раствора натрия бикарбоната в/в капельно.
200-300 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.
После ликвидации гиповолемии нужно снять спазм периферических сосудов. (папаверин, но-шпа, эуфиллин). Для улучшения почечного кровотока показано введение 10 % раствора маннита в количестве 150-200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04-0,06 г фуросемида (лазикса).
Обязательно вводят антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин).
Важным компонентом лечения является введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона — 125—250 мг, суточная — 1—1,5 г. Кардиальные средства включаются в комплекс терапии шока после достаточного восполнения ОЦК (применяют строфантин, коргликон).
Фактор времени при лечении геморрагического шока часто оказывается решающим. Чем раньше начинается лечение, тем меньше усилий и средств требуется для выведения больной из состояния шока, тем лучше ближайший и отдаленный прогноз. Так, для терапии компенсированного шока оказывается достаточным восстановить объем крови, провести профилактику острой почечной недостаточности (ОПН), в некоторых случаях — нормализовать КОС. При лечении декомпенсированного обратимого шока необходимо использовать весь арсенал лечебных мероприятий. При лечении шока III стадии часто оказываются безуспешными максимальные усилия врачей.
Выведение больной из критического состояния, связанного с геморрагическим шоком, является первым этапом лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствий массивных кровотечений и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций.
Квалифицированная медицинская помощь будет успешной, если соблюдаются следующие принципы организации работы:
- постоянная готовность к оказанию помощи женщинам с массивным кровотечением (запас крови, кровезаменителей, систем для гемотрансфузий, сосудистых катетеров);
- наличие алгоритма действий персонала при массивном кровотечении;
- постоянная готовность операционной;
- возможность лабораторной экспресс-диагностики состояния жизненно важных органов и систем.