66. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиническое течение Диагностика и лечение.

прерывание беременности в первые 28 нед. бере­менности. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см.

Этиология. 1) пато­логия матки – седловидная, двурогая матка, синехии в полости матки, ИЦН, гипоплазия матки, миома; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические наруше­ния – аутоиммунные реакции к фосфолипидам, резус-несовместимость; 4) эндокринная патология – гипофункция яичников с лютеиновой недостаточностью, андрогенемия; 5) инфекционные факторы; 6) соматические за­болевания и интоксикации; 7) психогенные факторы; 8) осложненное течение бе­ременности.

Любая из вы­шеперечисленных причин в конеч­ном счете приводит к усилению со­кратительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формиро­вания плаценты) плодное яйцо отде­ляется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировав­шейся плаценте прерывание бере­менности происходит по типу родо­вого акта: раскрывается шейка мат­ки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиника. Стадии, или формы: угрожающий выкидыш, на­чинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты.

Угрожающий выкидыш: усиление сократительной активности мышц матки, плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Сла­бые ноющие боли в нижних отделах живота и(или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

Начавшийся выкидыш: час­тичная отслойка плодного яйца и появление небольших кровяни­стых выделений из шеечного кана­ла. Боли усиливаются, иногда при­обретают характер слабых схваток. При влагалищном исследовании - укорочение шейки матки и не­большое открытие наружного зева.

Аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота и значитель­ное и обильное кровотечение. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновид­ность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки со­держатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным => кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюда­ется чрезвычайно редко.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающего­ся кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

АФС: В анамнезе у женщин с антифосфолипидным синдромом имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Для АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы в мозговых, коронар­ных, мезентериальных сосудах, в артериолах сетчатки и гломерул почек.

Диагностика. Жалобы (боли, кровянистые выделения, кровотечение).

Общее состояние зависит от продолжи­тельности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кро­вотечения приводят к анемизации. Острая кровопотеря может приводить к шоковому со­стоянию.

Данные гинекологического исследования. При угрожающем выкидыше - матка реа­гирует на пальпацию сокращением, структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше - шейка матки может быть несколько уко­роченной со слегка зияющим наружным зевом. Аборт «в ходу»: спазмированное тело матки, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал. При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы.  Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5 %. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе пре­рывания беременности. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона. У женщин с андрогенемией -  определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроиз­вольного выкидыша становится реальной. У беременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину, тромбоцитопению.

Эхографические признаки: расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление локаль­ного напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр пе­решейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее —в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Лечение только в стационарных условиях. 1) Полноценная, сбалансированная, бо­гатая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

Седативные средства: в I триместре настой корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транк­вилизаторы (сибазон, реланиум).

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внут­римышечное введение 25 % раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые B-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I триместре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников гестагены сочетают с эстрогенами (этинилэстрадиол). Эстрогены можно назначать с 5-й нед. беременности.

Женщинам с гиперандрогенией надпочечникового генеза - малые дозы кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон). Лечение прово­дят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечени­ем, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин, этамзилат.

Физиотерапевтические процедуры: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменно­го синусоидального тока, рефлексотерапия.

При истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция, которую целесообраз­но проводить в 12—13 нед. Беременности. + с помощью акушерского разгружающего пессария, который умень­шает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию.

Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (трентал, курантил), малые дозы аспирина и гепарина (фраксипарина), эфферентные методы терапии (плазмаферез).