59. Многоводие и маловодие. Клиника, лечение, особенности ведения родов.

Объем околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. Объем амниотиче­ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й нед. до максимального значения на 38-й нед. и затем уменьшается к 40-й нед., составляя к моменту срочных ро­дов 600—1500 мл, в среднем 800 мл.

Многоводие. количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл.

Этиология. Часто у беременных с хрониче­ской инфекцией (пиелонефрит, воспалительные заболева­ния влагалища, острая респираторная инфекция, си­филис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) и экстрагенитальной патологией (сахар­ный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной бе­ременности, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

Клиника. Острое и хроническое. Выраженная клиника при ост­ро развивающемся многоводии - общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице; из-за высокого стояния диафрагмы – одышка, нарушение сердечной деятельности. Хроническое многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен­ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика: Жалобы (если они есть) - одышка, недомогание, ощущение тяжести и болей в животе, в пояснице. При объективном исследовании - бледность, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда со­всем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Данные влагалищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев при­открывается, определяется напряженный плодный пузырь.

УЗИ: фетометрия, уточнение срока беременности, объема околоплодных вод; локализация плаценты, пороки развития у плода.

Выявление причины: СД, изосенсибилизация по резус-фактору; пороки развития и состояние плода; наличие возможной хронической инфекции.

Осложнения: невынашивание беременности. При остром многоводии до 28 недель проис­ходит выкидыш. При хроническом многоводии беремен­ность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу­повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Развитие синдрома сдавле­ния нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жаловаться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают. При этом синдроме ухудшается плацентарное кровоснабжение. Нередко гипотрофия плода.

Ведение беременности и родов. Госпитализация. При выявлении инфекции – антибиотики. СД – компенсация его.

Индометацин в дозе 2 мг/кг в сутки снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях – амниоцентез. Плод часто находится в состоянии хронической гипоксии или гипотрофии на фоне недостаточности плаценты. Средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообра­щение - спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свой­ства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

В родах часто слабость родовой деятельности. Аку­шерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необ­ходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды выпус­кать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мел­ких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родовозбуждающую тера­пию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввести внутри­венно метилэргометрин или окситоцин.

Маловодие. Количество околоплодных вод при доношенном сроке бе­ременности менее 600 мл.

При наличии маловодия часто синдром задержки развития плода. При маловодии из-за недостатка пространства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытя­гиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сги­бают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам развития конеч­ностей.

Клиника: Симптомы обычно не выраже­ны. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болез­ненные шевеления плода.

Диагностика. Несоответствие  размеров матки сроку беременности. УЗИ - точное количество околоплодных вод, уточ­нение срока беременности, определение размеров плода, выявление пороков развития.

Течение беременности. Часто приводит к невынаши­ванию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода. Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболоч­ки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно­сти назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются по­вышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения явля­ется профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.