Определение и основные признаки раны Определение
Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.
При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка, кишечника, почек и пр.).
Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Напри- мер, повреждение печени, нанесённое вследствие тупой травмы живота без разрушения кожных покровов, следует считать разрывом, а повреждение при ударе ножом в область живота - раной печени, так как имеется нарушение целостности кожных покровов.
Основные признаки раны
Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.
Боль (dolor)Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, является боль. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.
Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими факторами.
1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.
2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.
3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром.
4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга).
Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.
Кровотечение (haemorrhagia)Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной - от незначительного капиллярного до профузного артериального.
Интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы.
1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.
2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.
3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально.
4. Состояние системной и местной гемодинамики. Например, при низком артериальном давлении (АД) или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.
5. Состояние свёртывающей системы. При его нарушениях (например, при гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже смерти.
Зияние (hiatus)Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны прежде всего определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи (рис. 4-1). Так для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов, а не поперечное. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.
Для большего зияния раны (вскрытие гной- ников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.
По характеру повреждения тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.
Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого ил.и крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы. Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.
Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они' характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности.
Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др)
Классификация по степени инфицированности
Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее значение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.
В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:
• асептические;
• свежеинфицированные;
• гнойные.
Такое деление имеет принципиальное значение для лечения ран.
Асептические раны
Асептические раны - раны, наносимые в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям.
Однако и операционные раны бывают разными: одно дело - операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при которой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое - операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение норм асептики, существует достаточно высокий риск гнойных осложнений вследствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просвета толстой кишки.
В зависимости от степени микробной контаминации все операции делят на четыре вида:
• чистые, или асептические, операции (плановые первичные вмешательства без вскрытия просвета внутренних органов);
• операции с вероятным инфицированием - условно асептические (вмешательства со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов);
• операции с высокой опасностью инфицирования - условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен);
• операции с очень высоким риском инфицирования - инфицированные (экстренные вмешательства по поводу различных гнойных процессов).
Свежеинфицированные раны
Свежеинфицированной считают любую рану, нанесённую вне операционной в течение 3 сут с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 105на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения и ранения с загрязнением землёй (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли).
Гнойные раны
Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Большая рана или маленькая, серьезная или не очень серьезная – чем эффективнее была оказана первая помощь, тем больше шансов на ее успешное излечение. В зависимости от характера полученной раны, человек, оказывающий первую помощь, может столкнуться с самыми разнообразными ситуациями, каждая из которых требует соответствующего реагирования.
Общие правила и рекомендации:
Оказывая первую помощь, по возможности усадите или уложите пострадавшего, при этом пораженная часть тела должна находиться в максимальном покое.
Чтобы избежать возможного заражения или инфицирования, перед тем как приступить к обработке раны продезинфицируйте руки антисептиком
Как только вы обнаружили раны, их нужно закрыть стерильными материалами (например, воспользовавшись аптечкой для оказания первой помощи), чтобы защитить их от попадания пыли и возможного заражения микробами.
При обработке ран вам не следует по собственному усмотрению использовать такие лекарственные средства, как порошки, аэрозоли или масла, так как это может затруднить доступ к ранам, а также привести к необходимости их болезненной обработки.
Если в рану попали инородные тела, удалять их должен врач. Если из раны выступает инородное тело, его необходимо фиксировать перед транспортировкой пострадавшего бинтом к повязке.
Раны должны получить медицинское лечение в течение первых 6-ти часов.
За исключением небольших царапин и ссадин на коже и порезов, раны должен осматривать и обрабатывать врач!
Целью оказания первой помощи является недопущение дальнейшего попадания в рану агрессивных веществ и микроорганизмов.
Простые перевязочные материалы обычно прилипают к кровоточащим ссадинам и царапинам на коже. В этом случае предпочтительнее использовать перевязочные материалы и пластыри, которые не будут прилипать к ране. Современные раневые повязки и пластыри, более приспособленные для оказания первой помощи благодаря своим гидроактивным свойствам, они называются Гидропластыри
За счет свой гидрогелевой или гидроколлоидной структуры они образуют и поддерживают влажную среду на раневой поверхности. В результате они активно способствуют процессу заживления. В этом случае нет необходимости менять пластырь каждый день. Вы экономите время и избегаете болевых ощущений.
В случае больших (размером с ладонь) повреждений тканей или сильно загрязненных ссадин на коже, вам необходимо в качестве первичной обработки предпринять следующие действия:
Перед тем как приступить к обработке раны продезинфицируйте руки антисептиком.
Наложить непосредственно на рану стерильную неприлипающую ранозаживляющую повязку с антисептическим действием для профилактики инфицирования и создания благоприятных условий для заживления (Бранолинд Н) или серебросодержащую повязку (Атрауман Аг).
Поверх раневой повязки наложить стерильную впитывающую повязку.
Зафиксировать в зависимости от размера раны и области локализации бинтом Peha-haft или стерильной пластырной повязкой с впитывающей подушечкой Космопор Е (нужного размера).
После обратиться к врачу, который удалит остатки грязи или инородных тел из раны и произведет ее антисептическую обработку.
