Клинические формы дифтерии ротоглотки:
1. По типу: типичные и атипичные (катаральная, бактерионосительство)
2. По распространенности:
А) локализованная
1) катаральная
2) островчатая
3) пленчатая (тонзиллярная)
Б) распространенная
3. По токсигенности:
А) нетоксические
Б) токсические: субтоксическая; токсическая I степени; токсическая II степени; токсическая III степени.
В) геморрагическая
Г) гипертоксическая (молниеносная)
Патогенез: фиксация МБ в месте входных ворот (слизистые, реже кожные покровы) —> размножение МБ, выделение экзотоксина и ряда ферментов, действие корд-фактора —>
А) блокада синтеза белка в клетке, резкое повышение проницаемости клеточной мембраны, паралитическое расширение сосудов, некроз эпителиоцитов —> пропотевание экссудата, богатого фибриногеном + воздействие тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани —> фибринозная пленка на слизистых и коже
Б) блокада синтеза карнитина в миокардиоцитах —> жировая дистрофия и миолиз клеток, миокардиты, кардиофиброз
в) блокада синтеза миелина в нервных волокнах —> демиелинизация —> нарушение нервной проводимости
г) регионарный лимфааденит с развитием вокруг вовлеченных л. у. отека подкожной клетчатки шеи
Клиническая картина различных форм дифтерии ротоглотки:
1. Дифтерия ротоглотки:
А) локализованная — Наиболее частая форма (92% всех случаев):
— острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации (выраженная слабость, фебрильная температура с ознобами или познабливаниями, головная боль)
— умеренная боль в горле при глотании — появляется с первых часов заболевания и нарастает в течение суток; подчелюстные л. у. пальпаторно слегка болезненны, умеренно увеличены
— на небных миндалинах – фибринозный налет, в зависимости от его характера – 3 формы локализованной дифтерии ротоглотки:
1) катаральная — налеты на миндалинах отсутствуют, слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, слизистая миндалин отечна, рельеф сглажен (Относится к атипичным формам дифтерии)
2) островчатая и 3) пленчатая – «плюс»-ткань на миндалинах — плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями, одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимаемая шпателем пленка в виде сидящих островков с неправильными очертаниями (при островчатой форме) или покрывающая значительную часть миндалин (пленчатая форма); без лечения сохраняется до 7 дней.
— лихорадочный период около 3 дней, с нормализацией температуры исчезают явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании
Б) распространенная – Дифтеритическая пленка с миндалин переходит, не прерываясь, на слизистую дужек, язычка; отек ротоглотки умеренный, тонзиллярные л. у. слегка увеличены, мало болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки шеи нет
В) субтоксическая форма – умеренно выраженная интоксикация, налеты в основном на миндалинах, незначительный отек подкожной шейной клетчатки в области подчелюстных л. у.
Г) токсическая:
— бурное начало заболевания с резко выраженных симптомов интоксикации (выраженная слабость, вялость, повышение температуры до 39-40 °С с ознобами, повторная рвота, иногда боль в животе)
— сильная боль в горле при глотании с первых часов болезни, боль при открывании рта (болевой тризм), боль в области шеи; тонзиллярные л. у. значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них – мягкий, тестоватый, безболезненный отек подкожной клетчатки, распространяющийся в зависимости от тяжести процесса на шею и грудную клетку до мечевидного отростка, поднимающийся за уши и на область щек; кожные покровы над отечными тканями не изменены, но при геморрагической форме отек клетчатки плотный, кожа над ним розоватая
— рано появляется отек слизистых ротоглотки, гиперемия слизистых вначале яркая, затем становится «застойной»; изо рта исходит приторно-сладковатый запах; пленка на миндалинах в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо
Степени тяжести токсической дифтерии:
I степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х — началу 2-х суток распространяется до середины шеи
II степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется до ключицы
III степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется ниже ключицы
Выделят также Тяжелые формы токсической дифтерии:
А) гипертоксическую – бурное начало с высокой температуры, повторной рвоты, бреда, судорог, молниеносное течение, быстрое развитие инфекционно-токсического шока
Б) геморрагическую – медленное развитие, присоединение к клинике токсической дифтерии III степени геморрагических явлений – пропитывание налетов кровью, появление различных кровоизлияний, кровотечений
Лабораторная диагностика дифтерии:
1) предварительная:
А) на основании опорных клинических данных:
— наличие фибринозной пленки
— незначительная выраженность классических признаков воспаления
— своеобразная температурная кривая
— параллелизм интоксикации и местного процесса
Б) бактерископия — позволяет выявить МБ, подозрительные на коринебактерий.
В) экспресс-методики: реакция латекс-агглютинации – позволяет обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 ч
2) окончательная:
А) бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Материал с миндалин и носа забирают раздельными стерильными ватными сухими тампонами на границе здоровых и пораженных тканей натощак или спустя 2 ч после еды и доставляют в лабораторию не позднее 3 ч после взятия. Посев осуществляют на кровяные теллуритовые среды. Предварительные результаты бактериологического исследованиям можно получить через 24 ч, окончательный ответ — через 48-72 ч.
Б) серологические реакции (РПГА, РНГА, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней; диагностически значимо нарастание титра АТ в 4 раза и более, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG)
Лечение дифтерии:
1. Госпитализация всех больных дифтерией (независимо от тяжести и локализации патологического процесса), а также детей с подозрением на дифтерию, больных ангинами и ларингитами, не привитых против данной инфекции. Транспортировка больных только лежа, исключая резкие движения (особенно при токсических формах заболевания).
2. Режим постельный: при локализованной форме дифтерии ротоглотки – 5-7 дней, при токсической форме 30-45 дней; питание в остром периоде жидкой или полужидкой пищей
3. Специфическая терапия — антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), нейтрализующая циркулирующий дифтерийный экзотоксин.
Правила введения АПДС:
— при наличии фибринозных налетов вводится немедленно после установления клинического диагноза «дифтерия», не ожидая результатов бактериологического исследования; если налеты исчезли до поступления в стационар, а в посеве обнаруживают токсигенные коринебактерии, АПДС вводить не рекомендуется (вероятность носительства)
— в целях выявления повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке необходимо проводить пробу на чужеродный белок: вначале вводят разведенную 1:100 лошадиную сыворотку (ампула с разведенной сывороткой маркирована красным цветом) строго в/к в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл, учет реакции через 20 мин – проба отрицательна, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см; затем вводят неразведенную противодифтерийную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) в объеме 0,1 мл п/к в область средней трети плеча, учет реакции через 45 мин, если местная реакция отсутствует вводят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36° С в/м, а при токсических формах — в сочетании с внутривенным введением
— после введения АПДС ребенок наблюдается врачом в течение 1 ч
— первая доза сыворотки и курсовая доза определяются тяжестью и формой дифтерии
|
Форма дифтерии |
Первая доза (тыс. ME) |
Курс лечения (тыс. ME) |
|
Локализованная дифтерия ротоглотки: — островчатая — пленчатая |
10-15 15-40 |
10-20 30-50 |
|
Распространенная дифтерия ротоглотки |
30-50 |
50-70 |
|
Субтоксическая дифтерия ротоглотки |
60 |
60-100 |
|
Токсическая дифтерия ротоглотки: — I степени — II степени — III степени |
60-80 80-100 100-150 |
120-180 До 250 До 450 |
|
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки |
150-250 |
До 500 |
|
Локализованная дифтерия носоглотки |
15-20 |
20-40 |
|
Локализованный круп |
15-20 |
30-40 |
|
Распространенный круп |
30-40 |
60-80 (до 120) |
|
Локализованная дифтерия носа |
10-15 |
20-30 |
— при локализованной дифтерии ротоглотки, носа, дифтерии редкой локализации и в ранние сроки болезни можно ограничиться однократным введением АПДС; повторное введение АПДС проводят при локализованной форме — через 24 ч, при распространенной – через 12-16 ч, при токсических – через 8-12 ч; общая длительность сывороточной терапии не должна превышать 2 суток
— об эффективности действия АПДС свидетельствует уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов
Кроме АПДС, для специфического лечения используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина (при токсических формах — в сочетании с АПДС, при локализованной — как основное средство специфической терапии), гипериммунную противодифтерийную плазму.
4. Этиотропная терапия – назначается всем больным дифтерией, препараты выбора – макролиды (эритромицин, рулид, мидекамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефоксин, цефуроксим), длительность АБТ при локализованной форме 5-7 дней, при токсической 7-10 дней
5. Патогенетическая терапия – показана больным с токсическими формами дифтерии: ГКС (преднизолон 2-15 мг/кг/сут) 5-10 дней, инфузионная терапия (альбумин, СЗП, 5% р-р глюкозы с витамином С) с целью стабилизации гемодинамики и детоксикации; при присоединении ДВС-синдрома — ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы), при дифтерии гортани – дополнительно кислородотерапия, седативные средства, антигипоксанты, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, а при прогрессировании стеноза гортани – продленная эндотрахеальная интубация или трахеостомия с последующим переводом ребенка на ИВЛ
6. Сроки выписки определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений; после локализованной формы и при отсутствии осложнений – на 12-14 день болезни, после распространенной — на 20-25-й день, субтоксической и токсической дифтерии зева I степени — 30-40-й день, токсической дифтерии зева II — III степени на 50-60-й день. Обязательное условие выписки — наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2-3 дня после окончания АБТ).
