пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Внутриутробные инфекции, ЦМВИ: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

 

 

Внутриутробные инфекции (ВУИ)- заболевания, вызываемые возбудителями проникшими к плоду от больной беременной женщины в течение гестационного периода или при прохождении его через родовые пути.

Внутриутробно инфицируется не менее 10% новорожденных

Заболевают от 2 до 10 % в периоде новорожденности от этого числа.

У остальных заболевание протекает латентно, приобретая черты персистирующей инфекции в более позднем периоде жизни ребенка.

Этиология

  • Вирусы- цитомегалии, герпеса 1и 2 типа, Эбштейн-Барра, гриппа, энтеровирусы, Коксаки А, В, ВИЧ, краснухи, гепатита В,С, аденовирус и др.
  • Бактерии- стрептококк В, эшерихии коли, листерии, спирохеты,.
  • хламидии, микоплазмы.
  • Простейшие – токсоплазмы.
  • Грибы и др

Эпидемиология

Источник инфекции для плода- беременная женщина впервые заболевшая инфекционной болезнью обозначенной этиологической группы или с обострением хронической инфекции в период гестации

Течение инфекционного процесса у женщины может быть острым, субклиническим, с неспецифической симптоматикой.

Пути передачи инфекции:

  • Трансплацентарный (вертикальный)
  • Восходящий - распространение инфекции из родовых путей через плодные оболочки, с последующей аспирацией плодом инфицированной околоплодной жидкости
  • Контактный при прохождении через родовые пути.

Факторы высокого риска инфицирования плода

1. Экстрагенитальная патология:

-гестационный пиелонефрит;

-ОРЗ-подобный синдром, лихорадочные состояния рецидивирующие в период беременности;

-герпетическая, стрептококковая и другие инфекции,

Важным для оценки высокой вероятности развития ВУИ является наличие тесной временной связи от 1 до 4 недель между эпизодом экстрагенитального процесса и нарушением течения беременности - угроза прерывания, многоводие.

2. Генитальная патология: сальпингоофарит, кольпит, эндоцервицит.

3. Осложнения настоящей беременности и родов: фетоплацентарная и истмикоцервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности в 18-20, 28-30 недель, преждевременные роды, многоводие, острая отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гемотрансфузии.

4. Результаты параклиники: УЗИ- варикоз сосудов, гиперэхогенные включения и отек плаценты, низкая плацентация; задержка развития плода; расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.

5. Исходы предыдущих беременностей: осложненный аборт, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, мертворождения, смерть новорожденного ребенка.

Гистология плаценты

Хориоамнионит, децидуит серозный и гнойный, незрелость ворсин хориона, фиброз стромы, полнокровие ворсин хориона и пуповины, кальцификаты и мелкоочаговые кровоизлияния в плаценте, ишемические инфаркты, интервиллузит в плаценте и плодных оболочках, экссудативный фуникулит, тромбофлебит пуповины.

Патогенез

1.При вертикальном пути передачи инфекции возбудитель проникает к плоду:

-с током крови матери через плаценту, поврежденную токсинами;

-через  пупочную вену в виде эмболов;

-через лимфатические щели пупочных сосудов.

Кроме инфекционного агента, длительно циркулирующего в организме плода, в связи с незрелостью иммунитета, повреждающее влияние оказывают иммунные комплексы (ЦИК).

 Наиболее уязвимы мозг, печень, почки, иммунная система, с развитием синдрома “клеточной слепоты” Формообразование мозга продолжается всю беременность, поэтому воздействие возбудителя в зависимости от срока гестации может приводить к порокам развития, таким как гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и воспалению мозговой ткани- энцефалиту. 

2. При восходящем пути инфицирования возбудитель проникает из нижних половых путей в полость плодного пузыря через плодные оболочки. Продукты жизнедеятельности инфекционного агента обладая лейкотропным действием  стимулируют развитие экссудативного воспаления, миграцию материнских лейкоцитов, которые инфильтрируют все слои плодных оболочек и пуповины. Нарушается процесс фильтрации околоплодных вод, нарастает отек плодных оболочек, развивается многоводие. Одновременно увеличивается содержание азотистых шлаков в околоплодной жидкости, что ведет к азотемии плода. Нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Сдавление сосудов пуповины  увеличивает нагрузку на деятельность сердечно-сосудистой системы плода, приводя к дистрофическим изменениям в миокарде, создавая предпосылки для дисадаптации в периоде новорожденности. Способом освобождения от инфицированных околоплодных вод является преждевременный разрыв плодных оболочек под влиянием лейкоцитов материнского организма, расплавляющих стенки амниона. В этих случаях роды начинаются неожиданно с отхождения околоплодных вод при низкой родовой деятельности или ее отсутствии. Продолжительность безводного периода не имеет принципиального значения в оценке вероятности инфицирования плода, так как такой механизм родов уже  свидетельствует о текущем патологическом процессе.

3. Наличие инфекционного агента в нижних половых путях опасно для контактного инфицирования плода при прохождении через родовые пути матери.

Клиника

Инкубационный период не известен, вследствие полиэтиологичности ВУИ и отсутствия данных о сроках действия возбудителя

Чем короче промежуток между проявлениями острой инфекции матери и родами, тем раньше и острее развивается болезнь плода.

В связи с малой специфичностью симптомы ВУИ получили название TORCh-синдром, (T-токсоплазмоз, R- краснуха, C-цитомегалия, h- хламидиоз, O- и все другое).

               Профилактика внутриутробных инфекций при планировании беременности

Проведение прививок у серонегативных женщин, планирующих беременность *:

1.            Вакцина от гепатита В

2.            Вакцина от краснухи

3.            Вакцина от кори и паротита

4.            Вакцина от гриппа в осенне-зимний период

5.            Вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны в случае, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад

6.            Вакцинация против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса

Определение серологического статуса по токсоплазмозу, ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции

               -  Культуральное исследование на наличие хламидиоза, микоуреаплазмоза. Бактериологическое исследование * Случайная вакцинация на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами не является показанием для прерывания беременности.

               Характер поражений при внутриутробных инфекциях

               Тип поражения Срок гестации, дни      Характер поражения

               Бластопатия                    14 - 23                 Гибель зародыша, самопроизвольный выкидыш, формирование системной патологии, сходной с генетически обусловленной.

               Эмбриопатия                  24 - 70                 Пороки развития на органном или клеточном уровне (истинные пороки), самопроизвольный выкидыш.

               Ранняя

               Фетопатия                       71 - 150                              Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и эксудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки), прерывание беременности.

               Позд

               няя

               фетопатия                        151 - до срока родов                     Манифестная воспалительная реакция с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония)

               Краснуха

               Среди вирусных инфекций особую опасность для беременных женщин представляет краснуха вследствие высокой вероятности формирования врожденных пороков развития плода.

               Возбудитель - вирус краснухи

               Риск у беременных : 20% беременных серонегативы

               Пути передачи: воздушно-капельный, вертикальный

               Клиника у беременной: легкая вирусная инфекция (сыпь, аритмия, лимфаденопатия)

               Диагностика: серология (обнаружение IgG)

               Профилактика: вакцинация детей и серонегативных женщин (вне беременности)

               Лечение: специфическое лечение отсутствует.

               Частота инфицирования и возникновения синдрома врожденной краснухи.

               Краснуха у матери                       Частота инфицирования                           Частота синдрома врожденной краснухи

               До 10 дней со времени последней менструации                           менее 3%                          менее 3%

               1-12 нед.                           70-90%                              25-65% -один или более тяжелых пороков развития

               13-16 нед.                         54%                     17%-ретинопатия,глухота

               17-20 нед.                         35%                     8%-ретинопатия, нарушение познавательной функции

               20-38 нед.                         20%                     Краснуха в неонатальном периоде

               Вирус простого герпеса

               Возбудитель -вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа.

               Риск у беременных - до 40% беременных серонегативы, у  2-5% серопозитивных беременных возможно рецидивирование

               Путь передачи- половой, вертикальный, прямой контакт

               Клиника у беременной- эпизоды генитального герпеса, бессимптомная инфекция

               Диагностика - клиника, серология, ПЦР

               Влияние на плод -риск вертикальной передачи при первичном герпесе -50%, при рецидиве - 4%; антенатально- 5%, интранатально- 90%, постнатально- 5%.

               Клиника:локализованные  ( кожа и глаза ) и генерализованные ( менингоэнцефалит, лихорадка, гипогликемия, вялость)

               Профилактика- кесарево сечение при первичной инфекции родовых путей накануне родов, супрессивная терапия ацикловиром накануне родов.

               Лечение Зовиракс ( ацикловир ), иммуноглобулины.реаферон. виферон.

               Цитомегаловирусная инфекция

               Возбудитель- цитомегаловирус

               Риск у беременных - до 10-30% беременных серонегативны

               Распространенность врожденной ЦМВИ - 0,2 - 2,5% новорожденных

              

               Путь передачи - контакт с биологическими жидкостями больного, половой, вертикальный

               Клиника у беременной - в 20% случаев возникают неспецифические симптомы вирусной инфекции (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия), бессимптомная инфекция

               Диагностика - серология, ПЦР

               Влияние на плод - риск вертикальной передачи при первичной ЦМВИ - 30-50%, при рецидиве от 2% до 4%. У 90% новорожденных симптоматика на момент рождения отсутствует, у 5-20% в последующем выявляют глухоту, задержку психо-моторного развития. У 10% синдром ЦМВИ при рождении - низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения. анемия, персистирующая желтуха, гепатоспленомегалия, хориоретинит, При  интранатальном заражении заражении димфаденопатии и пневмонии.

               Профилактика - ограничение контакта серонегативных беременных с лицами, выделяющими вирус.

               Грибковые инфекции

               Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C. AIbicans

               Риск у беременной - 30% беременных колонизированы Candida

               Клиника у беременной - кандидозный вульвовагинит, кандидоз полости рта, ЖКТ, кожи

               Диагностика - микроскопия, культуральный метод

               Влияние на плод - интранатальное контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, ЖКТ, у 90% инфицированных детей в течение 1-й недели жизни - кондидоз полости рта, “пеленочный дерматит”

               Профилактика - санация беременной, восстановление эубиоза влагалища.

               Урогенитальный хламидиоз

               Возбудитель - Chlamydia trachomatis

               Распространенность - инфицированы 7% беременных

               Путь передачи - половой, вертикальный (антенатально, интранатально)

               Клиника у беременной - бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хориоамнионит

               Диагностика - культура, ПЦР, серология - ИГ М

               Влияние на плод -вертикальная передача - до 70%, конъюктивит - 20 - 50%,

               пневмония интерстициальная, бронхиолит - 10-20%

               Профилактика - санация беременной

               Лечение Эритромицин в/в, макролиды, в глаза антибактериальные капли в глаза.

               В-гемолитический стрептококк

               Возбудитель - Streptococus haemoliticus

               Распространенность - колонизированы 20% беременных

               Путь передачи - бессимптомное течение, преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), хориоамнионит

               Диагностика - культуральный метод с использованием селективных сред.

               Влияние на новорожденного - частота инфекции - 1-3:100 живорожденных. На 100 унифицированных - 1 случай клинически явной инфекции. В 30% - менингит, в 40% - пневмония.  Возможна молниеносная форма сепсиса новорожденного.

               Профилактика - антибиотикотерапия рожениц при наличии соответствующих показаний.

               Токсоплазмоз

               Среди простейших, вызывающих внутрниутробные инфекции, на первом месте по значимости стоит токсоплазмоз.

               Возбудитель - Toxoplasma gonndii

               Риск у беременных - 20-40% серонегативны, 1% инфицируется во время беременности

               Путь передачи - алиментарный (тканевые цисты, осцисты), вертикальный, через поврежденную кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.

               Клиника у беременной -грипподобные симптомы, латентное течение

               Диагностика - серология, ПЦР.

               Влияние на плод - гибель плода, пр                                                                                     еждевременные роды, риск инфицирования в 1 триместре - 25%, тяжелые формы (гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоренит) - у 75%, риск инфицирования в 111 триместре - 65%, септическое течение - делтуха, гепатоспленомегалия, пурпура) бессимптомное течение у 90% новорожденных.

               Профилактика - соблюдение гигиенических норм серонегативными беременными, исключение контактов с домашними животными, своевременное выявление и лечение первичной инфекции у беременной.

               Лечение -  проведение курсов антифолатов и спирамицина снижает риск врожденного  токсоплазмоза на 60%., фолиевая кислота.

              

              

               Внутриутробная инфекция должна быть заподозрена т у любого новорожденного, при обследовании которого выявляются следующие клинические, лабораторные или инструменальные признаки:

           Задержка внутриутробного развития (внутриутробная гипотрофия)

           Пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза

           Неимунная водянка плода

           Микро- или гидроцефалия

           Кожные экзантемы при рождении

           Ранняя и/или длительная желтуха

           Лихорадка в первые сутки жизни

           Неврологические расстройства (в том числе судороги), впервые зарегистрированные через несколько дней после рождения

           Интерстициальная пневмония

           Миокардит или кардит

           Кератоконъюктивит

           Катаракта или глаукома

           “Воспалительные” изменения в клиническом анализе крови (тромбоцитопения; анемия; увелечение СОЭ; лейкопения; лимфоцитоз; моноцитоз;эритробластоз), выявляемые в первые дни жизни

           Характерные изменения на нейросонограмме (кисты, рассеянные и перивентрикулярные  кальцификаты мозга).

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

1.            Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

           Эхография (фетометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, “зрелость” плаценты);

           Допплерография (МПК, ФПК);

           Кардиотокография (КТГ);

           Компъютерная кардиоинтервалография (КИГ);

2.            Микробиологические и серологические исследования:

-Микроскопия (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);

-Бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);

           ПЦР - диагностика (геномы (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, хламидии);

           Иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение в сыворотке специфических антител  к возбудителям (IgM  IgG  IgA  в диагностически значимых титрах);

3.            Исследование хориона (биопсия хориона) - культуральный метод, ПЦР - диагностика;

4.            Исследование околоплодных вод (амниоцентез)- культуральный метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода;

5.            Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез) - кудьтуральный метод, ПЦР- диагностика и специфический иммунный ответ(IgM) плода ;

6.            Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии;

Урогенитальный микоплазмоз

Возбудитель – Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealiticum

Распространенность- инфицированы 15-40% беременных

Пути передачи – половой, вертикальный (преимущественно-интранатально)

Клиника у беременной- бессимптомное течение,первицит, многоводие, преждевременные роды, хориоамнионит

Диагностика – культуральный метод, ПЦР, иммунофлюоресценция

Влияние на плод – выявляются только в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, что может быть причиной коньюктивитов, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса.

Профилактика-  санация беременной.

               Учитывая то, что микоплазмы являются комменсалами вагинального тракта у здоровых женщин, оценка уровня контаминации ими должна носить количественный характер. “Золотым стандартом” в лабораторной диагностике микоплазменной инфекции по-прежнему остается культуральный метод.

 

 

6.        


10.01.2018; 18:23
хиты: 137
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь