послеродовый эндометрит
Послеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени воспаление ее мышечного слоя. Частота заболевания составляет от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основные возбудители - грамотрицательная микрофлора и анаэробы, которые высеваются почти у 90% больных.
Факторы риска послеродового эндометрита
• Кесарево сечение.
• Длительный безводный промежуток.
• Затяжные роды.
• Частые влагалищные исследования.
• 
Прямая КТГ.
• Низкий социально-экономический статус.
• Анемия.
• Ожирение.
• Мекониальные воды.
• Многоплодие.
По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.
Эндометрит классической, или типичной, формы начинается на 3-5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, отличается ранним началом, тяжелым течением, более выраженными признаками общей интоксикации организма.
Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2-4-е сутки послеродового периода. Особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов благодаря интенсивной терапии.
Эндометрит стертой формы начинается сравнительно поздно - на 5-7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Эту форму отличают рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение, в последующем возможна генерализация инфекции.
Эндометрит после операции кесарева сечения начинается на 1-5-е сутки. Для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления. При тяжелом течении заболевания реакция со стороны организма и клинические проявления могут соответствовать таковым при перитоните, что обусловлено выраженными нарушениями гомеостаза. Вовремя начатые интенсивная терапия и коррекция предотвращают дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции.
Поскольку стертые и абортивные формы эндометрита в последнее время превалируют над классической, только комплексное обследование всех органов и систем (дыхание, кровообращение, иммунитет, выделительная функция почек, кислотно-щелочное состояние, водно-электролитный баланс и т.д.) дает необходимую информацию о состоянии больной и позволяет адекватно подобрать необходимые методы и компоненты специфической и общей терапии.
У больных с послеродовым эндометритом в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево.
Качественное и количественное бактериологическое исследование содержимого полости матки позволяет подобрать наиболее рациональный антибактериальный препарат.
Большое диагностическое значение имеет срочное гистологическое исследование последа. При наличии в нем воспалительных изменений (базального децидуита) следует учитывать возможность развития эндометрита.
Коагулограмма отражает повышенную готовность организма к возникновению ДВС-синдрома (увеличенное содержание фибриногена - более 5 г/л, снижение фибринолитической активности крови - менее
10%).
При цитохимическом исследовании лейкоцитов крови выявляются повышенные уровни щелочной фосфатазы и увеличенные показатели НСТ-теста (реакция восстановления нитросинего тетразолия).
При допплерографическом исследовании органов малого таза наблюдаются усиление интенсивности кровоснабжения, ускорение кровотока в артериях малого таза, застой и затрудненный отток крови в венах. Температура в полости матки несколько повышена - 37,5 °С и более.
При ультразвуковом исследовании матки определяется нарушение ее сократительной активности, о чем свидетельствует отсутствие разницы при измерении размеров тела и полости матки в динамике послеродового периода. При эндометрите полость матки можно визуализировать в течение 2 нед после родов.
Гистероскопия в послеродовом периоде позволяет видеть непосредственно внутреннюю поверхность матки и практически не имеет противопоказаний для выполнения. При исследовании наблюдаются три вида поражения полости матки: 1) истинный эндометрит - на стенках матки белесоватый налет как следствие воспалительного процесса, причем выраженность этого налета и площадь поражения полости матки зависят от продолжительности и тяжести процесса; 2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани - эндометрий в виде структур черного цвета, тяжей и несколько выбухающий над поверхностью стенки матки; 3) эндометрит с задержкой частей плаценты - наблюдается ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко выделяющаяся на фоне матки.
Своевременное и комплексное лечение послеродового эндометрита - основное условие, определяющее предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса. Интенсивная терапия заболевания заключается как в общем воздействии на организм, так и в местном лечении. Адекватное местное лечение - важнейший момент, который позволяет ликвидировать очаг инфекции в организме и по возможности сохранить матку. Обязательно удаление из полости матки морфологического субстрата, на котором развивается воспаление. Этим субстратом являются остатки плацентарной ткани либо (в большинстве случаев) децидуальная ткань с различной степенью некроза и лейкоцитарной инфильтрацией. Удаление патологических включений из полости матки производится путем бережного кюретажа или вакуум-аспирации с последующим промыванием дезинфецирущим раствором. После этих манипуляций должны быть созданы условия для свободного оттока отделяемого из полости матки.
Еще один из методов местной терапии послеродового эндометрита - промывное дренирование. В матку вводится катетер, через который производится промывание и орошение ее полости и стенок растворами антисептиков, антибиотиков и т.д. При необходимости применяют аспирационно-промывное дренирование с помощью двухпросветного или двойного катетера. Один из них (приточный) вводится до дна матки, другой (дренажный) - на 6-7 см от внутреннего зева. Через приточный катетер подается охлажденный до температуры 4 °С раствор фурацилина со скоростью 10 мл в минуту.
Кроме местного лечения очага инфекции, необходима интенсивная общая терапия.
Обязательный компонент ее - применение антибактериальных средств, лучше при условии определения возбудителя в содержимом полости матки, а также с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Так как в последнее время послеродовый эндометрит вызывается полимикробной аэробной и анаэробной флорой, целесообразно лечение препаратами широкого спектра действия. Необходимо учитывать тот факт, что даже у одной больной в процессе лечения чувствительность возбудителей заболевания к антибиотикам может меняться, поэтому нельзя применять один препарат в течение длительного времени (более 7-8 дней), а при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 дней его также необходимо заменить.
В настоящее время для лечения послеродового эндометрита наиболее часто используют следующие антибиотики: ампициллин - по 1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно; оксациллин - по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно (до 6 г в сутки); клафоран - по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (до 4 г в сутки); кефзол - по 0,5-1 г 3-4 раза (до 6 г в сутки) внутримышечно или внутривенно; цефазолин - по 1-2 г 4 раза внутримышечно или внутривенно; амикацин - по 0,5 г каждые 8 ч внутримышечно или внутривенно (до 1,5 г в сутки); гентамицин - по 80 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч (до 240 мг в сутки). Весьма эффективно применение клиндамицина (далацин-С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 600-900 мг, при необходимости дозу можно увеличивать до 2400 мг в сутки.
Кроме антибиотиков, для комплексной антибактериальной терапии необходимы и другие препараты. Хорошей переносимостью и относительно слабой токсичностью обладает метронидазол (метрожил) - по 500 мг 2-3 раза в сутки внутривенно. Перорально можно использовать трихопол (флажил) - по 0,25 г 3 раза в день или тинидазол - в суточной дозе 2 г однократно. Заслуживает внимания лизоцим - фермент, который, кроме антибактериальной активности, обладает способностью стимулировать неспецифические факторы защиты организма. Применяется лизоцим в дозе 100-250 мг внутримышечно дважды в сутки. При непереносимости антибиотиков или при сочетанной мочеполовой инфекции целесообразно назначение препаратов нитрофуранового ряда - фурагина, фурадонина, фуразолидона - по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки в таблетках или 300-500 мл 1% раствора фурагина (солафура) внутривенно капельно медленно 1-2 раза в сутки.
При послеродовом эндометрите большое значение имеет также адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, которую необходимо проводить дифференцированно, с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови. Объем вводимой жидкости при ненарушенной выделительной функции почек должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо добавлять 5 мл на 1 кг веса в сутки.
Следовательно, общий объем вводимой за сутки жидкости при нормальной функции почек (не менее 60 мл в час) должен составлять 2500-3000 мл. При осложнениях или генерализации процесса количество жидкости может быть увеличено до 5000-6000 мл. Показано вве-
дение 5%, 10%, 20% растворов глюкозы объемом 1000-1500 мл с одновременным добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы. Введение глюкозы способствует нормализации энергетического баланса организма.
Белковые препараты необходимо назначать из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела больной. Альбумин вводится внутривенно капельно в виде 5%, 10%, 20% раствора по 200-500 мл, плазма крови - по 200-250 мл, аминопептид или интралипид - по 500 мл. При нарастании явлений интоксикации следует проводить коррекцию минерального обмена. Обычно вводится раствор калия, количество которого зависит от содержания его в крови. В качестве инфузионных сред можно использовать физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль, хлосоль. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, форсированный диурез под контролем электролитного баланса с соответствующим восполнением дефицита калия и натрия также способствуют дезинтоксикации.
Так как послеродовые гнойно-септические осложнения развиваются на фоне недостаточности иммунной системы, обязательно применяют стимуляторы защитных сил организма - тималин, тимоген, тактивин, спленин и т.д.
Важный момент в развитии послеродовых заболеваний - нарушение свертывающей системы крови, что в свою очередь составляет одно из основных звеньев в патогенезе ДВС-синдрома. Поэтому для лечения и профилактики коагулопатий в комплекс проводимой терапии необходимо включать гепарин внутривенно путем непрерывной перфузии в суточной дозе 20 000-30 000 ЕД или по 5 000 ЕД с интервалами 4-6 ч. Бывает вполне достаточно подкожного введения минимальных доз гепарина по 2500-3000 ЕД через 4-6 ч под контролем времени свертывания крови, в последнее время используют низкомолекулярный гепарин: фраксипарин, клексан 1 или 2 раза в сутки.
Поскольку при послеродовом эндометрите в крови увеличивается содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, рекомендуется применение десенсибилизирующих препаратов - димедрола, супрастина, пипольфена, тавегила, фенкарола.
Гидрокортизон, преднизолон и другие гормональные препараты применяются только по показаниям при генерализации воспалительного процесса.
Один из важных моментов комплексного лечения - использование витаминов А, С, К и группы В. Вначале их вводят парентерально, а затем можно и внутрь. Введению аскорбиновой кислоты должно предшество-
вать введение унитиола - 5% раствор по 5-10 мл. Аскорбиновая кислота после введения довольно быстро метаболизируется и образует дикетогулоновую и дигидроаскорбиновую кислоты, которые обладают выраженным токсическим свойством. Унитиол способствует пролонгированию действия аскорбиновой кислоты. Кроме того, унитиол связывает тиоловые яды, образуя нетоксичные соединения, выводимые с мочой. Связывание и удаление из организма ядов способствует нормализации метаболических процессов организма и восстановлению его ферментных систем. Своевременное и полноценное комплексное лечение послеродового эндометрита - основа профилактики распространенных генерализованных форм заболеваний у родильниц.
При распространении инфекции за пределы матки (рис. 103, см. вклейку) наступает следующий этап в развитии послеродовых гнойновоспалительных заболеваний с появлением местных процессов в малом тазу и образованием инфильтратов и опухолей воспалительного генеза.
В случае распространения инфекции по маточной трубе развивается сальпингит, а при вовлечении в процесс яичника - оофорит. Послеродовые септические сальпингоофориты возникают чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем гидроили пиосальпинкса. Далее могут возникать тубоовариальные абсцессы. При вовлечении в патологический процесс придатков ухудшается общее состояние больной, появляется лихорадка, усиливаются боли в нижних отделах живота, имеют место симптомы раздражения брюшины, особенно при образовании пиосальпинксов.
Иногда в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина, и тогда развивается послеродовый пельвиоперитонит. При этом выпот в брюшной полости может быть серозным, серозно-фибринозным, но чаще всего он гнойный. При пельвиоперитоните явления общей интоксикации и симптомы раздражения брюшины более выражены.
Для пельвиоперитонита характерна следующая клиническая картина: высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки общего перитонита. Но благодаря строению брюшины процесс постепенно локализуется, образуются спайки, ограничивающие распространение воспаления, уменьшаются явления интоксикации, нормализуется функция кишечника, и при вагинальном исследовании можно установить наличие выпота в брюшной полости.
