Задача про клинически узкий таз,3 степени, кесарево сечение
Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -
массивной.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
• нарушение отделения плаценты и выделения последа
• травмы мягких тканей родовых путей;
• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Наблюдается при:
а. патологическом прикреплении плаценты;
б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
в. ущемлении последа в матке
г. гипотонии матки
К патологическому прикреплению плаценты относятся:
• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placentaadhaerens);
• приращение плаценты к мышечному слою (placentaaccreta);
• врастание плаценты в мышечный слой (placentaincreta);
• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta)
Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).
В зарубежной литературе термин placenta "adhaerens" не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе placenta "increta" и "percreta".
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placentaaccreta) или врастает в него (placentaincreta), или прорастает его (placentapercreta) (истинное врастание)
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.
Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:
- неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;
- чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
- послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.
Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки
ДИАГНОСТИКА.
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:
• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
• наличие большого количества интраплацентарныхгиперэхогенных включений/кист.
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placentaadhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:
- отсутствие признаков отделения плаценты;
- отсутствие кровотечения.
Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:
- отсутствие признаков отделения плаценты;
- кровотечение.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.
Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:
1) задержкой частей последа в полости матки;
2) гипотонией и атонией матки;
3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;
4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":
• "Тонус" - снижение тонуса матки;
• "Ткань" - наличие остатков детского места в матке;
• "Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;
• "Тромбы" - нарушение гемостаза.
ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ
Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.
Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.
Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.
Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:
- юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;
- патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
- осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
- нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;
- предлежание или низкое расположение плаценты;
- ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);
- наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
- полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.
Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:
- кровотечение;
- снижение тонуса матки;
Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
