Акушерские щипцы (forceps obstetrician) предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.
Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P.Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия. Изобретение долго держалось в большом секрете. Спустя 125 лет (1723), щипцы были созданы вторично Пальфином (J.Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы Парижской медицинской академией, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин.
В России щипцы впервые применил в Москве И.В. Эразмус в 1765 г. В повседневную практику наложение акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик.
Русский акушер Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в английские щипцы Симпсона, благодаря чему их ветви стали более по-движными (щипцы Симпсона-Феноменова). Эти щипцы используются до настоящего времени.
В течение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.
В России в конце XX века резко снизилась частота наложения акушерских щипцов и в настоящее время она составляет 0,56-0,40%. Эта операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.
Постоянно снижается частота наложения акушерских щипцов и за рубежом, но там она используется у 2% рожениц. Причиной снижения частоты это операции связаны, прежде всего, с расширением показаний к кесареву сечению. Кроме того, наложение акушерских щипцов может быть весьма травматичным для плода, если головка не спустилась в узкую часть полости малого таза. Но если головка находится в указанной плоскости таза и имеются показания для экстремального родоразрешения, то акушерские щипцы остаются важнейшим инструментом, особенно в руках опытного акушера
Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку. Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.
Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие имеющейся кривизны. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равно 8 см, а между верхушками сложенных ложек - 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой, так как соответствует форме крестцовой впадины.
Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются.
Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.
Рукоятки щипцов прямолинейные, их внутренняя поверхность ровная, плоская, а наружная -
ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при извлечении плода.
Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как левую необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае щипцы нельзя замкнуть. Для определения ложек щипцы располагают на горизонтальной поверхности, при этом тазовая кривизна обращена книзу. Затем ложки размыкают, и левая остается в левой руке.
Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать некоторого сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.
После расположения ложек щипцов на головке их ветви смыкают и врач с помощью щипцов способствуют извлечению головки. Важно, чтобы щипцы не сжимали головку чрезмерно. С этой целью между ветвями прокладывают пеленку.
В настоящее время рекомендуется накладывать акушерские щипцы только тогда, когда головка большим сегментом находится в узкой части полости малого таза, т.е. стреловидный шов приближается к прямому размеру или находится в прямом размере таза. При более высоко стоящей головке -
в широкой части полости малого таза и выше - предпочтительнее производить кесарево сечение.
В зависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы выходные и полостные.
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели.
Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии.
Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.
Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.
Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;
• тяжелыйгестоз, эклампсия;
• миопия высокой степени;
• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Показания со стороны плода:
• острая гипоксия;
• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;
• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.
Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.
Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накладывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.
Условия наложения щипцов:
• живой плод;
• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;
• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
• не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
• головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;
• опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
- мертвый плод;
- неполное раскрытие маточного зева;
- гидроцефалия, анэнцефалия;
- глубоко недоношенный плод;
- высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);
- угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октинисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.
При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.
Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).
Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.
Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.
Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -
означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.
Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов:
- введение и размещение ложек;
- замыкание щипцов и пробнаятракция;
- тракции или влечение (извлечение) головки;
- снятие щипцов.
