Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 36-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.
Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед.
Достаточно отчетливо у недоношенных выражены морфофункциональные особенности различных внутренних органов и систем.
Особенности ЦНС. Преобладает подкорковая деятельность, характерны некоординированные движения рук и ног в состоянии покоя, адинамия, общая слабость, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов, гипорефлексия.
Несовершенство терморегуляции проявляется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией, что связано с недоразвитием подкожного слоя и большей поверхностью тела по отношению к собственной массе. Сниженная теплопродукция обусловлена недостаточностью окислительных процессов. В этой связи оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении процессов терморегуляции.
Особенностями ЖКТ у недоношенных являются: слабое развитие сфинктерного аппарата кардиального отдела и продольных мышечных пучков стенки желудка, что приводит к частым срыгиваниям, вялости и вздутию желудка при перекорме и попадании воздуха; характерны также медленная эвакуация содержимого желудка; большая вязкость первородного кала в силу отсутствия трипсина; функциональная неполноценность печени, связанная с недостаточным образованием фермента глюкуронилтрансферазы, следствием чего является длительное течение физиологической желтухи; предрасположенность к дисфункциям кишечника, стенка которого обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся здесь, легко всасываются в кровь.
Для недоношенных характерна незрелость органов дыхания. Дыхание у них неравномерное по ритму и глубине, очень лабильное. Наблюдаются все типы патологического дыхания, нередки апноэ, вплоть до развития приступа асфиксии особенно при беспокойстве, крике, сосании. В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоконедоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных менее воздушны, эластическая ткань развита недостаточно. Страдает и накопление сурфактанта в альвеолах, что ведет к ателектазам легочной ткани.
Незрелость легочной ткани обуславливает высокую частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств. На этапе выхаживания это самая серьезная патология и ведущая причина смерти недоношенных детей.
Из патологических состояний кровообращения наиболее часто отмечается синдром персистирующей фатальной циркляции.
Синдром возникает вследствие высокого давления в легочной артерии на фоне патологических состояний, затрудняющих расправление легких — пневмопатий, асфиксии в родах массивной аспирации, пневмонии. Состояние ребенка при этом синдроме тяжелое, выражен цианоз, тахикардия, дыхательная недостаточность. Различные кардиоваскулярные нарушения недоношенного могут быть связаны также с энцефалопатией или острыми инфекционными заболеваниями.
Дефицит иммунитета проявляется сокращением числа периферических Т-лимфоцитов и снижением уровня гуморальных факторов. Физиологический дефицит факторов иммунитета у недоношенного усугубляется значительным снижением факторов неспецифической защиты. Особенно это относится к некоторым функциям фагоцитоза, показателям комплемента и пропердина. Эти изменения вызывают повышенную восприимчивость этих детей к инфекциям.
Предрасполагают к инфицированию и анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных:
-наличие пупочной ранки;
-тонкость рогового слоя кожи и щелочная ее реакция в течение первой недели жизни;
-низкая кислотность желудочного содержимого и отсутствие е кишечнике фактора подавления патогенной микрофлоры;
-тонкость и нежность слизистой оболочки дыхательных путей, несформированность мерцательного эпителия;
- незавершенная дифференцировка лимфатических узлов.
Наиболее частыми входными воротами инфекции является пупочная ранка, кожа, пищеварительный тракт и дыхательные пути. Становление иммунокомпетенции недоношенных идет в течение первого года жизни. Возможно, что перинатальные нарушения иммунитета у этих детей имеют и более долгосрочные последствия. Замедленное становление иммунокомпетенции в определенной мере связано с более низким содержанием в молозиве лактоферрина, Т-лимфоцитов и их активных форм, IgA, комплемента, лизоцима. Подобная же направленность изменений установлена для переходного и зрелого молока женщин, родивших преждевременно.
Общие закономерности течения заболеваний у недоношенных детей
1. Незаметное начало.
2. Подострое течение.
3. Преобладание общих симптомов.
4. Слабовыраженная воспалительная реакция.
5. Склонность к генерализации, токсикозу.
6. При любой патологии появление симптомов со стороны ЖКТ.
7. Легкое развитие эксикоза.
8. В первые дни жизни частое присоединение отечного синдрома.
9. Склонность к геморрагическому синдрому.
10.Склонность к гипербилирубинемии.
11 Слабая температурная реакция.
12.Легкая и быстрая анемизация.
13. Большая чувствительность к инфекциям.
14. Слабая воспалительная реакция со стороны периферической крови.
Система гемостаза у недоношенных характеризуется низкой концентрацией в крови протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания. Дефицит этих факторов связан с функциональной незрелостью печени и гиповитаминозом К.
Из патологических состояний, связанных с особенностями свертывания крови, у недоношенных надо отметить геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в мозг, кожу, желудочно-кишечными кровотечениями, а также ДВС-синдромом.
Отечный синдром. Отек представляет собой общее или местное проявление нарушений водного обмена, характеризуется избыточным накоплением воды, электролитов и белка во внеклеточном тканевом пространстве. Частота этого синдрома колеблется от 14 до 62%.
Отеки могут возникать внутриутробно вследствие соматических или инфекционных заболеваний матери (резус-конфликт, диабет, цитомегалия), ведущих к интранатальным заболеваниям плода.
В ранний неонатальный период развитию отеков содействует внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, врожденные пороки сердца, инфекционные и неинфекционные пневмопатии, сепсис, охлаждение.
Более редко возникновение отеков обусловлено наследственными факторами: почечной патологией, аномалиями развития лимфатической системы.
Особенности обмена веществ. Для недоношенных характерны недостаток жира, гликогена и гипопротеинемия, нередко довольно значительная. В связи с недостатком жира и гликогена белок у этих детей может использоваться на энергетические цели, что задерживает переход катаболической фазы обмена к анаболической и диктует необходимость своевременной белковой дотации этим детям. Недоношенные демонстрируют отчетливую склонность к гипогликемии. Наиболее частым ее симптомом является нарушение функции дыхания. У ребенка возникают упорные апноэ, склонность к цианозу и асфиксии обычно на фоне мышечной гипотонии и гипорефлексии. Нередко при этом наблюдается расширение границ сердца.
Знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных позволяет врачам своевременно прогнозировать и рано выявлять развитие патологических процессов.
Нередко у преждевременно родившихся масса тела при рождении ниже нормативных величин, соответствующих гестационному возрасту. Скорость внутриутробного роста таких младенцев замедлена, что обозначается как задержка внутриутробного развития(ЗВУР).
При центильной (перцентильной) оценке физического развития недоношенных за нормальные принимаются показатели от 25 до 75 центиля (Р25-75). Значения, расположенные влево от 25 центильного коридора, относят к гипотрофии: Р25-10- I степень, р10-3 — II степень, ниже Р3 — III степень.
Рост недоношенных детей в первом полугодии жизнь ежемесячно в среднем на 2,5—5,5 см.
Прирост окружности головы у недоношенных детей при всех степенях недоношенности составляет в первом полугоду в среднем в месяц 1-3 см.
Прирост окружности головы у недоношенных степенях недоношенности составляет в 1-ом месяц 1-т-З см. «Перекрест» окружности головы недоношенных детей наступает в возрасте 3-5 мес, реже в возрасте 6—7 месяцев.
Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники.
Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 ?C и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 ?C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении - 25 ?C. Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук.
Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.
При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно патогенной микрофлорой. Одновременно повышается про- ницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока.
Детям с гестационным возрастом более 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с третьей недели жизни. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных (например, «Ненатал», «преНАН» и др.) При достижении массы тела 2500-3000 г ребёнка постепенно переводят на обычные заменители женского молока.
Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день - 120 ккал, с 21-го дня жизни - 140 ккал.
При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го меся- ца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150- 180 ккал/кг.
