Нарушения физического развития
Показатели нормотрофии: вес, рост, окружность головы, груди - соот-ветсвуют возрасту; кожа нежная, бархатистая, скелет без деформации, мышечный тонус соответствует норме, патологических отклонений со стороны внутренних органов нет.
Психомоторное развитие правильное, сон спокойный, в период бодр-ствования хорошее настроение. Устойчивая сопротивляемость к инфек-циям.
Отклонение от нормотрофии проявляется в четырех состояниях: гипотрофия, гипостатура, паратрофия, ожирение.
Гипотрофия, дистрофия - это хроническое расстройство питания у детей, характеризующееся прекращением прироста массы тела, белко-во-энергетической недостаточностью, прогрессирующим исчезнове-нием запасов гликогена и жира в организме, нарушением пищеварения и обмена веществ, снижением иммунологической реактивности, задерж-кой моторного и нервно-психического развития.
Варианты течения гипотрофии
1. Внутриутробная (пренатальная) гипотрофия соответствует термину Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Различают гипопластический, диспластический и гипотрофический варианты.
2. Гипостатура - равномерное отставание в росте и массе, типично для больных с врожденными пороками развития, эндокринопатиями, фетопатиями.
3. Квашиоркор - гипотрофия детей жарких стран, при вскармливании преимущественно растительной пищей с дефицитом животного белка, длительных диареях, гельминтозах или при чрезмерных потерях белка при болезнях почек, печени, кровопотерях, ожоговой болезни. Характерны - триада Д.Б. Джеллифа: нервно-психические нарушения (апатия, анорексия, задержка в психомоторном развитии, нанизм), отеки, уменьшение мышечной массы до атрофии.
Частые симптомы - изменение волос (выпадение, посветление, появление седых прядей, чередование нормальных и обесцвеченных прядей (симптом флага), признаки полигиповитаминоза, изменение ногтей. Снижение иммунитета, интермиттирующая диарея, стеаторея. В анализе крови возможны анемия, лимфоцитопения, ускорение СОЭ.
4. Маразм алиментарный (истощение), дефицит массы выше 60% , у дошкольников и школьников при дефиците белка и калорий, нередко при психогенной анорексии.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – дефицит веса отно-сительно имеющегося роста. Причины: голодание, тяжёлое соматиче-ское заболевание, нарушение кишечного всасывания. При тяжёлой, продолжительной недостаточности отмечается задержка роста. БЭН является одной из причин задержки физического развития. В данном случае патологические изменения выходят за рамки роста и веса, за-трагивая многие системы и органы. Поэтому, старый термин «гипо-трофия», использовавшийся для детей первого года жизни, и «дефицит веса», использовавшийся у подростков, не отражает полностью все па-тологические изменения.
Начальные формы белково-энергетической недостаточности отража-ются на весе ребёнка, более тяжёлые и продолжительные – приводят к задержке роста (физического развития). Выделяют экзогенные (али-ментарные) формы и эндогенные – связанные с нарушением усвоения основных пищевых ингредиентов или повышенным их расходом.
Степени тяжести белково-энергетической недостаточности отражают степень дефицита веса относительно должного:
БЭН I ст. (лёгкая) - 11-20%
БЭН II ст. (умеренно выраженная) - 20-30%
БЭН III ст. (тяжёлая или кахексия) - более 30%.
Критерии диагностики:
1. Анамнестические данные позволяют выявить этиологию и предраспо-лагающие факторы.
2. Клинические:
а) синдром трофических нарушений: дефицит массы, в меньшей степени длины, нарушение пропорциональности телосложения (ин-декс Чулицкой, Эрисмана (снижены), трофические изменения кожи (наруше-ние эластичности), признаки гиповитаминоза, последовательное ис-тончение подкожного жира (на животе, туловище, конечностях, лице), истончение мышц, снижение тургора.
б) симптомы изменения функционального состояния ЦНС: нарушение эмоционального тонуса, нервно-рефлекторной возбудимости, мышеч-ная гипотония или дистония, гипорефлексия, темповое отставание психо-моторного развития, нарушение сна и терморегуляции.
в)синдром пониженной пищевой толерантности: снижение аппетита, вплоть до анорексии, уплощение или неправильный тип весовой кри-вой,развитие диспепсических расстройств (срыгивание, рвота, неустойчи-вый стул), снижение ферментативных и секреторных функций желудочно- кишечного тракта (обратить внимание на характер стула, копрограм-му).
г) синдром снижения иммунобиологической реактивности: склон-ность к частым инфекциям, развитие токсико-септических состояний, дисбиозов, вторичные иммунодефицитные состояния.
3. Параклинические показатели: анализ крови - анемия, при тяжёлой гипотрофии замедление СОЭ.
-биохимическое исследование крови: гипо- и диспротеинемия, гипо-гликемия, извращённый тип сахарной кривой, гипохолестеринемия, дислипидемия.
-копрограмма - признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного переваривания, всасывания.
-исследование кишечного биоциноза.
-исследования иммунного статуса организма - парциальный иммуно-дефицит, дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифи-ческой резистентности - лизоцима, бактерицидности кожи, слизистых оболочек; фагоцитарной активности нейтрофилов.
Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии
1. Уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание.
Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее 3-х часов (при 1° не ниже -5°), массаж, гимнастика в восстановительном периоде с учётом возраста ребёнка, тяжести гипотрофии. Соблюдение температур-ного режима в помещении, где находится ребёнок: (22°-24°С), влажность не выше 50-70%, проветривать, проводить влажную уборку. Одежда ре-бёнка не должна стеснять движений, во время бодрствования, брать на руки, менять положение в постели, купать при t° воды 37-37,5°С. Обере-гать от контакта с больными вирусными заболеваниями.
Своевременное выявление и лечение очагов инфекции, сопутствующих заболеваний и осложнений.
Патогенетическая терапия: Назначение питания должно проводиться в два этапа - выяснение толерантности и усиление питания.
Диетотерапия при гипотрофии I степени - устранить дефекты вскар-мливания, выяснить толерантность к пище 1-3 дня. Суточный объём пищи должен соответствовать возрасту ребёнка него массе, а калорийность -10-130 ккал/кг сутки (для ребёнка первого года жизни). Во второй периодусиленного питания калорийность пищевого рациона повысить на 10- 15% (140-160-180 ккал/кг сут.).
При гипотрофии II степ. Период выяснения толерантности к пище от 3-5 дней, при III степ. - до 7- 10 дней. Суточный объём пищи составляет 1/5 массы тела при массе ребёнка ниже 4,500 и 1/6 при массе выше 4,500. У детей первого полугодия число кормлений увеличивается на 2, во втором - 1. Начинают питание с 1/3 - 1/2 суточного объёма основной смеси («Ма-лютка», «Малыш», «Нутрилон», др.) и постепенно доводят до 2/3 или полного объёма. Остальное количество пищи восполняют до полного объёма глюкозо-солевой смесью, фруктовыми, овощными отварами. После выяснения толерантности полный объём пищи с учетом возраста, ребёнок получает 2-3 дня, затем начинается период усиленного питания. Белок и углеводы в период выяснения толерантности рассчитывают на факти-ческую массу, а затем на приблизительно долженствующую (фактическая масса +20%), а жир только на фактическую. Ребёнок должен быть обеспе-чен минеральными солями, микроэлементами, витаминами. Ориентиро-ваться при выборе смесей на возраст ребёнка и состав смесей.
При очень тяжёлой гипотрофии целесообразно начинать с 6,0 мл/кг массы грудного молока, постепенно прибавляя по 20 мл/кг в сутки.
Критерием эффективности лечебного питания является: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, отсутствие диспепсичес-ких расстройств, данные копрограммы. Дальнейшее изменение питания зависит от состояния ребёнка.
Вскармливание детей с гипотрофией, развившейся на фоне наследственных нарушений обмена веществ при целиакии, лактазной недостаточности, муковисцидозе, фенилкетонурии строится с учетом этиологии заболевания.
При целиакии следует исключать продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. материнское) и блюда приготовленные на нем. Этим детям давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг, по-требность жира покрывается за счёт растительного масла. При нарушении аминокислотного обмена (фенилкетонурии) используются только ком-бинации диетических продуктов лишенных фенилаланина - Берлофен, Ло-феналак, Афенилак.
Медикаментозная терапия:
Ферментотерапия при гипотрофии II-III степени с заместительной целью: ацидин-пепсин, панкреатин, абомин, панзинорм-форте, фестал и др., в возрастной дозе, на 2-4 недели, с учетом данных копрограммы.
Витаминотерапия- аскорбиновая кислота, Е, РР, группы В в лечебной дозе.Биологически активные препараты: бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин.
Стимулирующая терапия: апилак, дибазол, метацил, алоэ, плазма, альбумин, инфузии глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы).
Продукты пчеловодства - «Апитотонус», «Тополек», «Полянка» на 10-15 дней. Симптоматическая терапия: препараты железа, сернокислая медь, унитиол, АТФ, кокарбоксилаза, витамин Д, тиреоидные гормоны).
Паратрофия характеризует избыток массы от 8% до 10% у детей пер-вого года жизни.
Ожирение - заболевание, развивающееся в результате дисбаланса между приходом и расходом энергии, обусловленного нарушением механизмов, регулирующих жировой обмен и ведущих к сдвигу со-отношения «мышечная масса - жировая ткань» в сторону последней.
Классификация ожирения по степеням у детей дошкольного возраста включает:
при I степени избыток массы 10-19%,
при II степени избыток массы 20-29%,
при III степени избыток массы 30-40%.
Информативным риск-фактором по ожирению является наличие туч-ных больных в семье и данных о переедании, несбалансированном пи-тании, гипокинезии.
Принципы лечения паратрофии и ожирения
1. В лечении паратрофии и ожирения у детей первых лет жизни наибольшее значение имеет диетотерапия.
Первый этап диетотерапии заключается в строгом соблюдении воз-растных количественных и качественных норм питания. Объем пищи на каждое кормление, энергетическую ценность рассчитывают не на фактическую, а на должную массу тела ребёнка. При получении эффекта неуклонного сдвига пика аппетита, а значит и пика активности липолиза на первую половину суток переходят ко второму этапу субкалорийной диетотерапии. У детей первых трех лет жизни суточная энергетическая ценность пищи снижается:
при I степени ожирения на 10-15%,
при II-III степени на 15-30% (расчёт энергетической ценности про-изводится на должную массу тела ребёнка).
Снижение энергетической ценности обеспечивается за счёт уменьшения квоты углеводов. Из питания детей исключаются: манная крупа, макаронные изделия, пшеничный хлеб, сдоба, консервированные сладкие фруктовые соки, напитки. Обеспечение белком должно соответ-ствовать возрастной норме (60-70% составляет белок животного проис-хождения). Рекомендуются обезжиренные молочные и кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин, творог), с учётом возраста в питание включают нежирные сорта говядины, рыбы и яйца. Соотно-шение количества белков, жиров, углеводов в рационе детей с I сте-пенью ожирения составляет 1:0,8:3, со II степенью 1:0,75:3, с III степе-нью – 1:0,7:2,5. Продолжительность каждого этапа диетотерапии варьи-руют в зависимости от степени тяжести ожирения и полученного эф-фекта нормализации массы тела ребёнка.
2. Непременным условием лечения детей с избыточной массой тела яв-ляется увеличение двигательной активности: массаж, лечебная физ-культура, водные процедуры.
