пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Асфиксия новорождённого: причины, клиника, принципы терапии. Шкала Апгар.

 

Асфиксия новорожденных – состояние, которое независимо от конкретной причины, приводящей к существенному нарушению маточно-плацентарного кровобращения и/или нарушению механизма первого вдоха и сопровождающееся развитием гипоксемии и гиперкапнии, проявляется в первые минуты жизни кардиреспираторной депрессией и угнетением нервно-рефлекторной деятельности.

 

Клинически – это «синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности» (Шабалов Н.П и др. // Асфиксия новорожденных. – Л.: Медицина. - 1990).

 

Факторы риска асфиксии:

 

* Антенатальные:

  1. возраст матери менее 20 и более 35 лет
  2. поздний гестоз
  3. гипертоническая болезнь матери
  4. сахарный диабет
  5. резус-сенсибилизация матери плодом
  6. инфекции
  7. кровотечения во 2 и 3 триместрах беременности
  8. многоводие или маловодие
  9. перенашивание
  10. многоплодная беременность
  11. фето-плацентарная недостаточность
  12. задержка внутриутробного развития плода

 

* Интранатальные:

  1. преждевременные роды
  2. запоздалые роды
  3. кесарево сечение
  4. патологическое предлежание и положение плода
  5. отслойка плаценты
  6. предлежание плаценты
  7. выпадение петель пуповины
  8. применение общего обезболивания
  9. аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, стремительные роды)
  10. наличие мекония в околоплодных водах
  11. инфекция в родах
  12. гипотензия-шок в родах
  13. применение матерью препаратов, вызывающих депрессию ЦНС (наркотики и т.п.)

 

Первичное триггерное событие – системная гипоксемия и гиперкапния. Вслед за относительно коротким периодом компенсации (повышение АД, перераспределение сердечного выброса в пользу головного мозга, сердца, надпочечников), тяжелая и длительная гипоксия ведет к снижению сердечного выброса, АД и перфузии жизненно важных органов. Тканевая гипоксия стимулирует переход на анаэробный метаболизм, развивается дефицит макроэргов, ацидоз, происходит повышение концентрации кальция, дезинтеграция клеточных структур и повреждение ткани с образованием некрозов. Восстановление кровотока в ряде случаев ведет к развитию второй, реперфузионной, фазы повреждения. В частности, в головном мозге к 6-24 часам после начального повреждения, возникает новая фаза деструкции, которая определяется апоптозом (отложенное повреждение) и продолжается несколько недель. (Важное значение играет освобождение в коре и базальных ганглиях эксайтотоксичных кислот – глутамата и аспартата. Активация ассоциированных с их рецепторами ионных каналов увеличивает концентрацию кальция и ведет к клеточной смерти. Кроме того липопероксидация повреждает ионные насосы, ведет к входу в клетки воды, отеку и смерти. Увеличивается продукция окиси азота, которая усиливает повреждение клеток.) Тяжесть и объем повреждения мозга в этой фазе тесно коррелирует с отдаленными последствиями. Локальные и системные предсуществующие факторы (ЗВУР и т.д) усиливают повреждение.

 

Последствия перенесенной асфиксии вариабельны, могут затрагивать одну систему, могут быть мультиорганны:

  1. шок, персистирующая легочная гипертензия, гипоксическая кардиомиопатия;
  2. респираторный дистресс;
  3. отек мозга, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, кровоизлияния в мозг;
  4. кишечная непроходимость и некротизирующий энтероколит, перитонит;
  5. кровоизлияние в надпочечники и некроз, острая надпочечниковая недостаточность;
  6. острый тубулярный некроз, почечная недостаточность;
  7. нарушение гемостаза (тромбозы, ДВС-синдром)
  8. тяжелые метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия и др.).

 

Шкала для оценки состояния новорожденного после рождения, степени асфиксии и определения объема реанимационной помощи в родильном зале была предложена Вирджинией Апгар в 1950 г. Оценку проводят по пяти признакам через 1 и 5 минут после рождения. Для каждого признака определены три градации 0, 1, 2.

 

Признак 0 баллов 1 баллов 2 баллов

 

Частота сердцебиений: Отсутствуют \ Менее 100 в 1 мин \ 100 в 1 мин и более

 

Дыхание: Отсутствует \ Брадипноэ, нерегулярное \ Нормальное, громкий крик

 

Мышечный тонус: Конечности свисают \ Слабое сгибание конечностей \ Активное сгибание

 

Рефлекторная возбудимость (реакция назальный катетер): Не реагирует \ Гримаса \ Кашель, чихание

 

Окраска кожи: Генерализованная бледность или цианоз \ Розовая окраска тела с цианозом конечностей \ Розовая окраска тела и конечностей

 

Здоровые дети имеют оценку 8-10 баллов.

 

При асфиксии средней степени тяжести оценка через 1 минуту 4-6 баллов, но к 5-ой минуте повышается до уровня здоровых. Объем помощи включает тактильную стимуляцию, инсуффляцию кислорода.

 

Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, имеют оценку через 1 минуту 0-3 балла, или менее 7 баллов через 1 минуту и 5 минут. Если оценка через 5 минут после рождения не достигает 7 баллов, ее повторяют каждые 5 минут, пока она не достигнет 7. Объем помощи включает комплекс реанимационных мероприятий.

 

Поскольку причиной низкой оценки по шкале Апгар может явиться депрессия ЦНС, вызванная анестетиками, седативными препаратами, используемыми у матери, более точной характеристикой асфиксии являются тяжелый метаболический или смешанный ацидоз с рН менее 7,0 в крови из пуповинной артерии, низкая оценка по шкале Апгар более 5 минут, тяжелые неврологические отклонения в раннем неонатальном периоде (кома, судороги), полиорганная недостаточность.

 

Помощь в родильном зале:

-предотвращение гипотермии (аккуратно удаляются остатки о/плодной жидкости, ребенок помешается под источник лучистого тепла);

-сразу после рождения проводится аккуратное удаление содержимого носа, ротовой полости и глотки (слизь, меконий); длительное и многократное отсасывание содержимого может привести к брадикардии и апноэ (вагус);

-при отсутствии регулярного дыхания проводится тактильная стимуляция (щелчок или надавливание на подошвы, энергичное растирание спины); при появлении адекватного дыхания проводят инсуффляцию кислорода, проводят оценку ЧСС (длительность этапа 20-25 сек);

-если после тактильной стимуляции дыхание отсутствует, начинают проводить вентиляцию легких с помощью саморасправляющегося мешка через маску с подачей кислородно-воздушной смеси (60:40, у недоношенных 40:60); появление самостоятельного дыхания при отсутствии брадикардии – показание для прекращения вентиляции;

-если дыхание не появляется, сохраняется цианоз, брадикардия, есть подозрение на обструкцию дыхательных путей производится интубация трахеи и механическая вентиляция продолжается;

-затем, через 20-30 секунд после интубации трахеи и продолжения вентиляции оценивается частота сердечных сокращений: при ЧСС 80-100 в мин продолжается вентиляция до ускорения ЧСС более 100 в мин; если она менее 80 в мин начинается непрямой массаж сердца, отсутствие эффекта в течение минуты – показание для введения адреналина в вену пуповины или эндотрахеально;

-сохранение цианоза или бледности, брадикардии, наличие симптома «бледного пятна» может указывать на гиповолемию, тяжелый ацидоз: в вену пуповины вводится 0,9% р-р хлорида натрия или 5% альбумин (10-15 мл/кг), 4% натрия гидрокарбонат 2-4 мл/кг; после коррекции гиповолемии при налии артериальной гипотензии начинают инфузию дофамина 5 мкг/кг/мин.

 

При кардиореспираторной депрессии, вызванной медикаментами для стимуляции дыхания используют налорфин 0,01 мг/кг каждые 5 минут до дозы 0,1 мг/кг или этимизол 1 мг/кг).

 

Длительность реанимации при ее неуспешности не менее 20 минут.


15.05.2017; 22:54
хиты: 141
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь